Surgery · S-13

原発性・転移性肝腫瘍

Primary and metastatic liver tumors

前提：病態: 肝腫瘍・腫瘍様病変肝硬変急性・慢性肝炎
薬剤: ソラフェニブ
疾患: 肝細胞癌
症状: 右季肋部痛
スコア: ミラノ基準

🧠 全体像：肝悪性腫瘍の治療は腫瘍だけでなく「残せる肝機能」で決まる。肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）では腫瘍量tumor burden腫瘍量（tumor burden）tumor burden（腫瘍量）・肝予備能hepatic functional reserve肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能）・全身状態を統合し、切除、移植、焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）、肝動脈hepatic artery肝動脈（hepatic artery）hepatic artery（肝動脈）治療、全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を選ぶ。肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）では原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）の生物学的特性biological characteristics生物学的特性（biological characteristics）biological characteristics（生物学的特性）と完全切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を同時に評価する。

肝腫瘍の分類

分類	代表	診療上の特徴
原発性肝細胞性	肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）	慢性肝疾患chronic liver disease慢性肝疾患（chronic liver disease）chronic liver disease（慢性肝疾患）を背景に発生し、肝予備能hepatic functional reserve肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能）が治療を制約Limitations制約（Limitations）Limitations（制約）
原発性胆管上皮bile duct epithelium胆管上皮（bile duct epithelium）bile duct epithelium（胆管上皮）性	肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌）	肝切除が根治の中心、分子異常検索が重要
転移性	大腸癌、膵・胃・乳・肺・神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）	原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）別の全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）と局所治療を統合

肝細胞癌

危険因子と症候

肝細胞癌hepatocellular carcinoma, HCC肝細胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）hepatocellular carcinoma, HCC（肝細胞癌）は最も多い原発性悪性肝腫瘍で、B型・C型肝炎、アルコール関連肝疾患、代謝機能障害関連脂肪性肝疾患metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD代謝機能障害関連脂肪性肝疾患（metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD）metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD（代謝機能障害関連脂肪性肝疾患）、肝硬変、アフラトキシンaflatoxinアフラトキシン（aflatoxin）aflatoxin（アフラトキシン）曝露などと関連する。

早期は無症候で、進行すると右季肋部痛right upper quadrant pain (RUQ pain)右季肋部痛（right upper quadrant pain (RUQ pain)）right upper quadrant pain (RUQ pain)（右季肋部痛）、体重減少、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、腹水、黄疸を来す。突然の腹痛、貧血、ショックは腫瘍破裂tumor rupture腫瘍破裂（tumor rupture）tumor rupture（腫瘍破裂）を示唆する。

サーベイランスと診断

高リスク患者では通常6か月ごとに肝超音波を行い、地域・指針に応じAFPを併用する。AFPは補助的で、正常でもHCCを否定できず、上昇だけで診断しない。

肝硬変などの高リスク背景では、多相造影CTまたはMRIで非辺縁性nonrim非辺縁性（nonrim）nonrim（非辺縁性）動脈相arterial phase動脈相（arterial phase）arterial phase（動脈相）濃染hyperchromasia; strong (contrast) enhancement濃染（hyperchromasia; strong (contrast) enhancement）hyperchromasia; strong (contrast) enhancement（濃染）と門脈相portal venous phase門脈相（portal venous phase）portal venous phase（門脈相）・遅延相delayed phase遅延相（delayed phase）delayed phase（遅延相）のウォッシュアウトwashoutウォッシュアウト（washout）washout（ウォッシュアウト）など典型像があれば、病理なしに診断できる場合がある。非典型像、非肝硬変肝、混合型腫瘍の可能性、全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）前に診断確証が必要な場合は生検を検討する。

病期は腫瘍径・個数・血管侵襲・転移だけでなく、Child-Pugh、門脈圧亢進、全身状態を統合する。

治療

flowchart TD
    A["HCCを診断"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor burden'>腫瘍量</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hepatic functional reserve'>肝予備能</span>・全身状態を統合"]
    B --> C["早期・肝機能良好"]
    C --> D["肝切除または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='local ablation'>局所焼灼</span>"]
    B --> E["移植適応範囲・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decompensated cirrhosis'>非代償性肝硬変</span>"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='liver transplantation'>肝移植</span>を評価"]
    B --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intrahepatic'>肝内</span>多発・血管侵襲なし"]
    G --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='transarterial chemoembolization (TACE)'>肝動脈化学塞栓療法</span>など"]
    B --> I["進行・血管侵襲・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='extrahepatic metastasis'>肝外転移</span>"]
    I --> J["免疫療法を含む<span class='jp-term jp-term-diagram' title='systemic therapy'>全身療法</span>"]

肝切除：非肝硬変肝または肝機能良好で、十分な将来残肝future liver remnant (FLR)将来残肝（future liver remnant (FLR)）future liver remnant (FLR)（将来残肝）を確保できる限局病変localized disease限局病変（localized disease）localized disease（限局病変）が対象となる。
局所焼灼local ablation局所焼灼（local ablation）local ablation（局所焼灼）：小型早期病変early stage disease早期病変（early stage disease）early stage disease（早期病変）で根治を目指せる。
肝移植liver transplantation肝移植（liver transplantation）liver transplantation（肝移植）：腫瘍と背景肝疾患を同時に治療する。古典的Milan基準は単発5 cm以下、または3個以内で各3 cm以下、肉眼的血管侵襲・肝外転移extrahepatic metastasis肝外転移（extrahepatic metastasis）extrahepatic metastasis（肝外転移）なしであるが、ダウンステージングdownstagingダウンステージング（downstaging）downstaging（ダウンステージング）や拡大基準expanded criteria拡大基準（expanded criteria）expanded criteria（拡大基準）は移植制度と専門施設で判断する。
肝動脈化学塞栓療法transarterial chemoembolization (TACE)肝動脈化学塞栓療法（transarterial chemoembolization (TACE)）transarterial chemoembolization (TACE)（肝動脈化学塞栓療法）：肝機能が保たれた肝内intrahepatic肝内（intrahepatic）intrahepatic（肝内）多発病変の代表的治療である。
全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）：適格例ではアテゾリズマブatezolizumabアテゾリズマブ（atezolizumab）atezolizumab（アテゾリズマブ）＋ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）、デュルバルマブdurvalumabデュルバルマブ（durvalumab）durvalumab（デュルバルマブ）＋トレメリムマブtremelimumabトレメリムマブ（tremelimumab）tremelimumab（トレメリムマブ）などの免疫療法併用が一次治療の中心で、レンバチニブlenvatinibレンバチニブ（lenvatinib）lenvatinib（レンバチニブ）やソラフェニブsorafenibソラフェニブ（sorafenib）sorafenib（ソラフェニブ）は代替選択肢となる。

⚠️ ベバシズマブbevacizumabベバシズマブ（bevacizumab）bevacizumab（ベバシズマブ）を含む治療前には食道胃静脈瘤gastric varices胃静脈瘤（gastric varices）gastric varices（胃静脈瘤）などの出血リスクを評価・管理する。治療は固定的fixed固定的（fixed）fixed（固定的）な「根治／緩和」の二分法dichotomy二分法（dichotomy）dichotomy（二分法）ではなく、反応後に局所治療へ移行できるかを多職種で再評価する。

肝内胆管癌

原発性硬化性胆管炎primary sclerosing cholangitis, PSC原発性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis, PSC）primary sclerosing cholangitis, PSC（原発性硬化性胆管炎）、肝吸虫liver fluke肝吸虫（liver fluke）liver fluke（肝吸虫）、先天性胆管拡張症choledochal cyst先天性胆管拡張症（choledochal cyst）choledochal cyst（先天性胆管拡張症）、慢性胆道炎症が危険因子となる。症状は体重減少、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感、右季肋部right hypochondrium右季肋部（right hypochondrium）right hypochondrium（右季肋部）不快感など非特異的で、胆管閉塞bile-duct obstruction胆管閉塞（bile-duct obstruction）bile-duct obstruction（胆管閉塞）があれば黄疸、掻痒、濃色尿dark urine濃色尿（dark urine）dark urine（濃色尿）、灰白色便acholic stool灰白色便（acholic stool）acholic stool（灰白色便）を来す。

造影CT/MRIで腫瘤、胆管浸潤、血管浸潤vascular invasion血管浸潤（vascular invasion）vascular invasion（血管浸潤）、転移を評価し、MRCPで胆管走行を把握grasp把握（grasp）grasp（把握）する。CA19-9・CEAは補助的であり、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例の全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）前には組織診histology組織診（histology）histology（組織診）断と分子プロファイリングを行う。

R0肝切除が根治治療curative therapy根治治療（curative therapy）curative therapy（根治治療）の中心で、切除後はカペシタビンcapecitabineカペシタビン（capecitabine）capecitabine（カペシタビン）補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）を検討する。切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）・再発例ではゲムシタビンgemcitabineゲムシタビン（gemcitabine）gemcitabine（ゲムシタビン）＋シスプラチン＋免疫チェックポイント阻害薬immune checkpoint inhibitor (ICI)免疫チェックポイント阻害薬（immune checkpoint inhibitor (ICI)）immune checkpoint inhibitor (ICI)（免疫チェックポイント阻害薬）を基本とし、FGFR2融合、IDH1変異などに応じた治療へつなげる。

転移性肝腫瘍

転移性腫瘍Metastatic Tumors転移性腫瘍（Metastatic Tumors）Metastatic Tumors（転移性腫瘍）は肝悪性腫瘍全体で最も多い。大腸癌、膵癌pancreatic cancer膵癌（pancreatic cancer）pancreatic cancer（膵癌）、胃癌、乳癌、肺癌、神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）などが原発となる。症候は右季肋部right hypochondrium右季肋部（right hypochondrium）right hypochondrium（右季肋部）不快感、肝腫大hepatomegaly肝腫大（hepatomegaly）hepatomegaly（肝腫大）、体重減少、倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）感で、黄疸は通常進行例である。

造影CTまたはMRIで個数、分布、血管・胆管との関係、肝外extrahepatic肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外）病変を評価する。PET-CTは大腸癌や神経内分泌腫瘍neuroendocrine tumor, NET神経内分泌腫瘍（neuroendocrine tumor, NET）neuroendocrine tumor, NET（神経内分泌腫瘍）を含む選択例の全身病期評価に用いるが、すべての肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）に必須ではない。原発不明unknown primary (occult primary tumor)原発不明（unknown primary (occult primary tumor)）unknown primary (occult primary tumor)（原発不明）または治療方針treatment strategy治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針）決定に必要なら生検する。

大腸癌肝転移

切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）は単純な個数・径ではなく、すべての病変をR0切除R0 resectionR0切除（R0 resection）R0 resection（R0切除）または焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）でき、流入・流出血流と胆道を保った十分な残肝を確保できるかで判断する。切除可能resectable切除可能（resectable）resectable（切除可能）なら肝切除は長期生存・治癒を目指せる。境界切除可能borderline resectable境界切除可能（borderline resectable）borderline resectable（境界切除可能）例ではFOLFOXなどの全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）で腫瘍縮小後の切除を目指し、再評価を繰り返す。

切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例では原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）の分子型に基づく全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）を基本に、焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）、塞栓、放射線治療を選択的に組み合わせる。他癌種の肝転移liver metastasis肝転移（liver metastasis）liver metastasis（肝転移）は原発巣primary tumor原発巣（primary tumor）primary tumor（原発巣）の治療感受性と病勢disease activity (course)病勢（disease activity (course)）disease activity (course)（病勢）を優先して判断する。

まとめ

HCCは腫瘍病期と肝予備能hepatic functional reserve肝予備能（hepatic functional reserve）hepatic functional reserve（肝予備能）を同時に評価する。
高リスク者のサーベイランスsurveillanceサーベイランス（surveillance）surveillance（サーベイランス）は通常6か月ごとの超音波で、AFP単独診断はしない。
肝切除・焼灼ablation焼灼（ablation）ablation（焼灼）・移植は早期HCCの根治選択肢で、進行例では免疫療法を含む全身療法systemic therapy全身療法（systemic therapy）systemic therapy（全身療法）が中心となる。
肝内胆管癌intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC）intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC（肝内胆管癌）は切除と補助療法adjuvant therapy補助療法（adjuvant therapy）adjuvant therapy（補助療法）、切除不能unresectable切除不能（unresectable）unresectable（切除不能）例の免疫化学療法immunochemotherapy免疫化学療法（immunochemotherapy）immunochemotherapy（免疫化学療法）・分子標的治療molecularly targeted therapy分子標的治療（molecularly targeted therapy）molecularly targeted therapy（分子標的治療）を組み合わせる。
大腸癌肝転移Colorectal liver metastases, CRLM大腸癌肝転移（Colorectal liver metastases, CRLM）Colorectal liver metastases, CRLM（大腸癌肝転移）は「全病変処理＋十分な残肝」が可能なら切除を目指し、薬物療法後も切除可能性resectability切除可能性（resectability）resectability（切除可能性）を再評価する。