眼：臨床

🧠 眼の臨床相関は、眼裂palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure) 眼裂（palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)）palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)（眼裂） の「閉鎖不全」（コロボーマColobomaコロボーマ（Coloboma）Coloboma（コロボーマ））、胎生血管の「退縮不全」（PFV）、透明組織の「分化障害」（先天白内障congenital cataract先天白内障（congenital cataract）congenital cataract（先天白内障））、眼球全体の「成長障害growth failure成長障害（growth failure）growth failure（成長障害）」（小眼球症microphthalmia小眼球症（microphthalmia）microphthalmia（小眼球症））に分ける。 PHPV/PFVは閉鎖不全ではなく血管退縮不全である。特に先天性風疹症候群congenital rubella syndrome, CRS先天性風疹症候群（congenital rubella syndrome, CRS）congenital rubella syndrome, CRS（先天性風疹症候群）は眼だけでなく耳・心臓も同時に侵す胎内感染 intrauterine (congenital) infection 胎内感染（intrauterine (congenital) infection） intrauterine (congenital) infection（胎内感染） として重要。

コロボーマ

眼裂palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure) 眼裂（palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)）palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)（眼裂） （19-1-optic-vesicle-cup）の閉鎖不全により、網膜・脈絡膜choroid脈絡膜（choroid）choroid（脈絡膜）・虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） などに欠損を生じる（眼コロボーマocular coloboma眼コロボーマ（ocular coloboma）ocular coloboma（眼コロボーマ））。眼裂palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure) 眼裂（palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)）palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)（眼裂） が眼球の下方（腹側寄り）に位置するため、コロボーマColoboma コロボーマ（Coloboma）Coloboma（コロボーマ） は特徴的に下方〜内下方（下鼻側inferonasal下鼻側（inferonasal）inferonasal（下鼻側））に生じやすい。虹彩コロボーマiris coloboma 虹彩コロボーマ（iris coloboma）iris coloboma（虹彩コロボーマ） では瞳孔が「鍵穴状keyhole-shaped (keyhole pupil)鍵穴状（keyhole-shaped (keyhole pupil)）keyhole-shaped (keyhole pupil)（鍵穴状）」に見える。¹ 眼裂palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure) 眼裂（palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)）palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)（眼裂） の融合は中間点から前後へ進むため、前方の閉鎖不全は虹彩 iris虹彩（iris） iris（虹彩）・毛様体ciliary body 毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体） に、後方の閉鎖不全は脈絡膜 choroid脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜）・網膜・視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） に欠損を残す（19-1-optic-vesicle-cup）。

先天白内障

水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） （19-3-lens-cornea-choroid-sclera-vitreous）の混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） （白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障））。先天性風疹症候群congenital rubella syndrome, CRS先天性風疹症候群（congenital rubella syndrome, CRS）congenital rubella syndrome, CRS（先天性風疹症候群）の三徴の1つとして特に重要で、母体感染が妊娠初期であるほど重篤な胎児障害のリスクが高く、妊娠8週までの感染で最も重篤になる。風疹による白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） は、発生中の水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） 細胞そのものへの直接感染が水晶体線維 lens fibers 水晶体線維（lens fibers） lens fibers（水晶体線維） の分化を乱すことで生じ、早期発症の両眼性混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） となる。²

⭐ 先天性風疹症候群congenital rubella syndrome, CRS 先天性風疹症候群（congenital rubella syndrome, CRS）congenital rubella syndrome, CRS（先天性風疹症候群） の三徴：先天白内障 congenital cataract先天白内障（congenital cataract） congenital cataract（先天白内障）・感音難聴（18-4-clinical）・心奇形cardiac defects 心奇形（cardiac defects）cardiac defects（心奇形） （動脈管開存patent ductus arteriosus (PDA)動脈管開存（patent ductus arteriosus (PDA)）patent ductus arteriosus (PDA)（動脈管開存）または末梢性肺動脈狭窄peripheral pulmonary artery stenosis末梢性肺動脈狭窄（peripheral pulmonary artery stenosis）peripheral pulmonary artery stenosis（末梢性肺動脈狭窄）。12-6-clinical）——眼・耳・心臓という一見バラバ mule ラバ（mule） mule（ラバ） ラな3臓器が、同じ1つの胎内感染 intrauterine (congenital) infection 胎内感染（intrauterine (congenital) infection） intrauterine (congenital) infection（胎内感染） （風疹ウイルスrubella virus風疹ウイルス（rubella virus）rubella virus（風疹ウイルス）、器官形成期organogenesis 器官形成期（organogenesis）organogenesis（器官形成期） の曝露）によってまとめて障害される点が最頻出。⚠️ 心病変を動脈管開存 patent ductus arteriosus (PDA) 動脈管開存（patent ductus arteriosus (PDA)） patent ductus arteriosus (PDA)（動脈管開存） だけに絞らない——末梢性肺動脈狭窄 peripheral pulmonary artery stenosis 末梢性肺動脈狭窄（peripheral pulmonary artery stenosis） peripheral pulmonary artery stenosis（末梢性肺動脈狭窄） も同じ枠に入る。現行のCDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）症例定義 case definition 症例定義（case definition） case definition（症例定義） は「最も多いのは動脈管開存 patent ductus arteriosus (PDA) 動脈管開存（patent ductus arteriosus (PDA)） patent ductus arteriosus (PDA)（動脈管開存） または末梢性肺動脈狭窄pulmonary stenosis肺動脈狭窄（pulmonary stenosis）pulmonary stenosis（肺動脈狭窄）」と書いており³、弁性肺動脈狭窄 pulmonary stenosis 肺動脈狭窄（pulmonary stenosis） pulmonary stenosis（肺動脈狭窄） （肺動脈弁狭窄pulmonic valve stenosis 肺動脈弁狭窄（pulmonic valve stenosis）pulmonic valve stenosis（肺動脈弁狭窄） 症）とは区別する。三徴のうち最も頻度が高く、かつ永続するのは感音難聴である。²

💡 代謝性の先天白内障 congenital cataract 先天白内障（congenital cataract） congenital cataract（先天白内障） の代表がガラクトース血症 galactosemia ガラクトース血症（galactosemia） galactosemia（ガラクトース血症） である。 ガラクトース血症galactosemiaガラクトース血症（galactosemia）galactosemia（ガラクトース血症）（GALT欠損）ではガラクトース galactose ガラクトース（galactose） galactose（ガラクトース） が細胞内でガラクチトール galactitol ガラクチトール（galactitol） galactitol（ガラクチトール） へ還元され、浸透圧的に水晶体線維 lens fibers 水晶体線維（lens fibers） lens fibers（水晶体線維） を膨潤させて混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） を作る——酵素産物そのものの毒性ではなく物理化学的な機序である。ガラクトキナーゼgalactokinase ガラクトキナーゼ（galactokinase）galactokinase（ガラクトキナーゼ） 欠損症・GALM欠損症では、白内障cataract 白内障（cataract）cataract（白内障） がほぼ唯一の所見になる。⚠️ 「先天」白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） といっても出生時から在るとは限らない——ガラクトース血症 galactosemia ガラクトース血症（galactosemia） galactosemia（ガラクトース血症） の白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） は乳汁・乳製品の摂取があって初めて生じるため、乳児期を過ぎてから白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） で発症するのは極めてまれである。GeneReviewsが引く314例の集計では白内障 cataract 白内障（cataract） cataract（白内障） は30%に報告されているが、その半数近くは軽度・一過性・新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） のものと記載されて食事療法 dietary therapy 食事療法（dietary therapy） dietary therapy（食事療法） で消失し、手術を要したのは8例にとどまる。⁴

小眼球症

眼球全体が異常に小さい状態（小眼球症microphthalmia小眼球症（microphthalmia）microphthalmia（小眼球症））。コロボーマColobomaコロボーマ（Coloboma）Coloboma（コロボーマ）・無眼球症anophthalmia 無眼球症（anophthalmia）anophthalmia（無眼球症） と連続するMAC（microphthalmia-anophthalmia-coloboma）スペクトラムとして、眼杯optic cup 眼杯（optic cup）optic cup（眼杯） 形成以前を含む広い初期眼発生障害 Developmental Disorders 発生障害（Developmental Disorders） Developmental Disorders（発生障害） から理解する。¹

原因は環境要因と遺伝要因の両方にまたがる。⭐ 環境要因のうち最も証拠が強いのが胎内感染 intrauterine (congenital) infection胎内感染（intrauterine (congenital) infection） intrauterine (congenital) infection（胎内感染）で、風疹・トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）・水痘・サイトメガロウイルスcytomegalovirus, CMVサイトメガロウイルス（cytomegalovirus, CMV）cytomegalovirus, CMV（サイトメガロウイルス）が関与するとされる。一方、単一遺伝子原因として主要な原因遺伝子 causative gene 原因遺伝子（causative gene） causative gene（原因遺伝子） と同定されているのはSOX2のみで、de novoのヘテロ接合性 heterozygous ヘテロ接合性（heterozygous） heterozygous（ヘテロ接合性） 機能喪失変異 loss-of-function variant 機能喪失変異（loss-of-function variant） loss-of-function variant（機能喪失変異） が重症両眼例の10〜20%を占める（PAX6・OTX2・CHX10・RAXも関連遺伝子として挙がる）。⁵ ⚠️ 感染だけを中心原因として扱わない——胎内感染 intrauterine (congenital) infection 胎内感染（intrauterine (congenital) infection） intrauterine (congenital) infection（胎内感染） の検索と並行して、両眼性・重症例では遺伝学的評価も進める。

遺残胎児血管系（旧称：遺残硝子体過形成症）

硝子体動脈hyaloid artery 硝子体動脈（hyaloid artery）hyaloid artery（硝子体動脈） （19-1-optic-vesicle-cup・19-3-lens-cornea-choroid-sclera-vitreous）を含む胎生眼内血管系が退縮しない病態で、現在は遺残胎児血管系persistent fetal vasculature (PFV)遺残胎児血管系（persistent fetal vasculature (PFV)）persistent fetal vasculature (PFV)（遺残胎児血管系）（persistent fetal vasculature; PFV）と呼ぶ。旧称の遺残硝子体過形成症 persistent hyperplastic primary vitreous, PHPV 遺残硝子体過形成症（persistent hyperplastic primary vitreous, PHPV） persistent hyperplastic primary vitreous, PHPV（遺残硝子体過形成症） （PHPV）は一次硝子体 primary vitreous 一次硝子体（primary vitreous） primary vitreous（一次硝子体） だけの過形成という印象を与えるため、PFVの方が病態を正確に表す。⁶

典型的には片眼性の小眼球 microphthalmia小眼球（microphthalmia） microphthalmia（小眼球）・白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔）・水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） 後方の線維血管性 Fibrovascular 線維血管性（Fibrovascular） Fibrovascular（線維血管性） 組織を示す。画像で網膜芽細胞腫retinoblastoma網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫）との鑑別が重要で、視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） と水晶体 lens 水晶体（lens） lens（水晶体） 後方病変 posterior lesion 後方病変（posterior lesion） posterior lesion（後方病変） を結ぶstalkや石灰化の欠如がPFVを支持する。⁷

まとめ

• コロボーマColoboma コロボーマ（Coloboma）Coloboma（コロボーマ） は眼裂 palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure) 眼裂（palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)） palpebral fissure (embryology: optic/choroid fissure)（眼裂） の閉鎖不全により生じ、眼球下方（下鼻側inferonasal下鼻側（inferonasal）inferonasal（下鼻側））に好発する。前方の閉鎖不全は虹彩 iris虹彩（iris） iris（虹彩）・毛様体ciliary body毛様体（ciliary body）ciliary body（毛様体）、後方の閉鎖不全は脈絡膜 choroid脈絡膜（choroid） choroid（脈絡膜）・網膜・視神経乳頭optic disc 視神経乳頭（optic disc）optic disc（視神経乳頭） に欠損を残す。
• 先天白内障congenital cataract 先天白内障（congenital cataract）congenital cataract（先天白内障） は先天性風疹症候群 congenital rubella syndrome, CRS 先天性風疹症候群（congenital rubella syndrome, CRS） congenital rubella syndrome, CRS（先天性風疹症候群） の三徴（白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・感音難聴・心奇形cardiac defects 心奇形（cardiac defects）cardiac defects（心奇形） ＝動脈管開存 patent ductus arteriosus (PDA) 動脈管開存（patent ductus arteriosus (PDA)） patent ductus arteriosus (PDA)（動脈管開存） または末梢性肺動脈狭窄 peripheral pulmonary artery stenosis末梢性肺動脈狭窄（peripheral pulmonary artery stenosis） peripheral pulmonary artery stenosis（末梢性肺動脈狭窄））の1つとして重要で、三徴のうち最も頻度が高く永続するのは感音難聴である。
• 代謝性の先天白内障 congenital cataract 先天白内障（congenital cataract） congenital cataract（先天白内障） の代表はガラクトース血症 galactosemia ガラクトース血症（galactosemia） galactosemia（ガラクトース血症） で、ガラクチトールgalactitol ガラクチトール（galactitol）galactitol（ガラクチトール） の浸透圧作用 osmotic effects 浸透圧作用（osmotic effects） osmotic effects（浸透圧作用） が機序。乳汁摂取があって初めて生じるため、乳児期を過ぎての発症は極めてまれ。
• 小眼球症microphthalmia 小眼球症（microphthalmia）microphthalmia（小眼球症） はコロボーマ Colobomaコロボーマ（Coloboma） Coloboma（コロボーマ）・無眼球症anophthalmia 無眼球症（anophthalmia）anophthalmia（無眼球症） と連続するMACスペクトラムとして初期眼発生障害 Developmental Disorders 発生障害（Developmental Disorders） Developmental Disorders（発生障害） から理解する。環境要因では胎内感染 intrauterine (congenital) infection 胎内感染（intrauterine (congenital) infection） intrauterine (congenital) infection（胎内感染） の証拠が最も強く、遺伝要因ではSOX2が重症両眼例の10〜20%を占める。
• PFV（旧称PHPV）は胎生眼内血管系の退縮不全による片眼性の白色瞳孔 leukocoria白色瞳孔（leukocoria） leukocoria（白色瞳孔）・小眼球microphthalmia 小眼球（microphthalmia）microphthalmia（小眼球） を示し、網膜芽細胞腫retinoblastoma 網膜芽細胞腫（retinoblastoma）retinoblastoma（網膜芽細胞腫） との鑑別が重要。