婦人科と胎児のMRI

🧠 全体像：婦人科と胎児のMRIは、どちらも「超音波が第一選択で、MRIはその次に使う問題解決 problem solving 問題解決（problem solving） problem solving（問題解決） の検査」という位置づけで統一して理解できる。超音波で性質が決まらない腫瘤、治療方針treatment strategy 治療方針（treatment strategy）treatment strategy（治療方針） に広がりの評価が要る癌、手術や塞栓術の前の地図づくり、そして超音波で見えにくい胎児——この4つの場面でMRIが呼ばれる。婦人科ではT2強調T2-weighted imaging T2強調（T2-weighted imaging）T2-weighted imaging（T2強調） で解剖と広がり、拡散強調で細胞の密な病変、造影で血流を見て、卵巣はO-RADS MRI、子宮体癌endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌） はFIGO 2023、子宮頸癌cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌） はFIGO 2018の枠組みで答えを返す。胎児では被ばくがなく造影剤も使わない超高速T2強調 T2-weighted imaging T2強調（T2-weighted imaging） T2-weighted imaging（T2強調） が主役になる。MRIの原理はMRIの基礎、超音波は超音波検査ultrasound (US) 超音波検査（ultrasound (US)）ultrasound (US)（超音波検査） の原理と臨床応用 clinical applications臨床応用（clinical applications） clinical applications（臨床応用）で扱い、このノートは症例に沿った使い分けと読み方に集中する。

1. 女性骨盤のMRI解剖

矢状断sagittal section 矢状断（sagittal section）sagittal section（矢状断） のT2強調像 T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image） T2-weighted image（T2強調像） では、前から順に恥骨結合pubic symphysis恥骨結合（pubic symphysis）pubic symphysis（恥骨結合） → 膀胱 → 腟・子宮 → 直腸 → 仙骨sacrum仙骨（sacrum）sacrum（仙骨）が並ぶ。横断像axial image 横断像（axial image）axial image（横断像） では膀胱の後方に子宮があり、その両脇に卵巣が見える。

💡 子宮のT2強調像 T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image） T2-weighted image（T2強調像） が「高・低・中」の3層に見えることが、婦人科MRIの読影 image interpretation 読影（image interpretation） image interpretation（読影） の基本になる。子宮体癌endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌） は内膜から筋層へ向かう深さ、子宮腺筋症adenomyosis 子宮腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（子宮腺筋症） は接合帯の厚さ、子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma) 子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫） は筋層の中の境界明瞭な低信号——と、病気ごとにこの層構造のどこが崩れるかを見る。

2. 卵巣腫瘍：症例1

症例：60歳女性。3か月前から腹部膨満・早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）・下腹部の漠然とした不快感が強まっている。診察では軽い腹部膨満と骨盤内の腫瘤を触れる。経腟超音波transvaginal ultrasonography 経腟超音波（transvaginal ultrasonography）transvaginal ultrasonography（経腟超音波） で、充実部solid component 充実部（solid component）solid component（充実部） 分と豊富な血流をもつ大きな複雑性 complicated 複雑性（complicated） complicated（複雑性） の付属器腫瘤 adnexal mass 付属器腫瘤（adnexal mass） adnexal mass（付属器腫瘤） と腹水を認め、血清CA-125が上昇している。性状の評価と局所の病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） のため骨盤MRIへ紹介された。

2.1 卵巣癌の特徴

• 組織型は上皮性腫瘍が約70%で最多。ほかに胚細胞腫瘍 germ cell tumour胚細胞腫瘍（germ cell tumour） germ cell tumour（胚細胞腫瘍）、性索間質性腫瘍sex cord-stromal tumor 性索間質性腫瘍（sex cord-stromal tumor）sex cord-stromal tumor（性索間質性腫瘍） などがある
• 症状は非特異的（膨満感bloating膨満感（bloating）bloating（膨満感）・早期満腹感early satiety早期満腹感（early satiety）early satiety（早期満腹感）・漠然とした腹部症状）で、進行してから見つかりやすい

2.2 付属器腫瘤の検査の流れ

flowchart TD
  A["卵巣腫瘤の疑い"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor markers'>腫瘍マーカー</span>（CA-125・CA19-9・HE4）と超音波"]
  B --> C["超音波で良性<br>かつ<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tumor markers'>腫瘍マーカー</span>上昇なし"]
  B --> D["超音波で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indeterminate'>判定不能</span>"]
  B --> E["超音波で悪性<br>または腹水あり"]
  C --> F["経過観察"]
  D --> G["骨盤MRI"]
  G --> H["良性"]
  G --> I["悪性"]
  I --> J["胸部・腹部・骨盤の造影CT"]
  E --> J
  J --> K{"手術に耐えられるか"}
  K -->|"はい"| L{"完全切除が可能か"}
  L -->|"はい"| M["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='primary debulking surgery, PDS'>一次腫瘍減量手術</span>"]
  L -->|"いいえ"| N["超音波またはCT<span class='jp-term jp-term-diagram' title='image-guided biopsy'>ガイド下生検</span>"]
  K -->|"いいえ"| N
  N --> O["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='neoadjuvant chemotherapy'>術前化学療法</span> → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='interval debulking surgery'>中間腫瘍減量手術</span>"]

MRIの役目は、超音波で良性とも悪性とも言い切れない腫瘤を振り分けることにある。悪性が明らかなら、MRIを飛ばして全身の広がりを見る造影CTへ進む。

2.3 O-RADS MRIによるリスク分類

O-RADSは付属器腫瘤 adnexal mass 付属器腫瘤（adnexal mass） adnexal mass（付属器腫瘤） の評価と悪性の可能性の見積もりを標準化する分類である。O-RADS MRIは形態・拡散強調・造影パターンを組み合わせ、超音波で判定不能 indeterminate 判定不能（indeterminate） indeterminate（判定不能） な腫瘤を0〜5に分ける。¹

多施設の前向き検証（1,130例）では、悪性（境界悪性borderline malignancy 境界悪性（borderline malignancy）borderline malignancy（境界悪性） を含む）の割合はスコア2で0.3%、スコア3で5.6%、スコア4で49.2%、スコア5で89.5%であった。²

⭐ 「T2強調T2-weighted imaging T2強調（T2-weighted imaging）T2-weighted imaging（T2強調） でもDWIでも暗い充実部 solid component 充実部（solid component） solid component（充実部） 分」は良性のサイン Signサイン（Sign） Sign（サイン）。 線維腫や莢膜細胞腫 thecoma 莢膜細胞腫（thecoma） thecoma（莢膜細胞腫） のような線維性の腫瘍がこの見え方をとるため、充実部solid component 充実部（solid component）solid component（充実部） 分があってもスコア2になる。逆に、充実部solid component 充実部（solid component）solid component（充実部） 分がT2で暗くなく、造影で筋層より早く強く染まるほど悪性を考える。

💡 スコアは「充実部solid component 充実部（solid component）solid component（充実部） 分がどう染まるか」で大きく分かれる。 DCEでは、腫瘤の充実部 solid component 充実部（solid component） solid component（充実部） 分と子宮の外側筋層の時間信号曲線 time-signal intensity curve 時間信号曲線（time-signal intensity curve） time-signal intensity curve（時間信号曲線） を比べる。¹

2.4 この症例の結論と治療

• 充実成分solid component 充実成分（solid component）solid component（充実成分） に富む大きな付属器腫瘤 adnexal mass 付属器腫瘤（adnexal mass） adnexal mass（付属器腫瘤） で、充実部solid component 充実部（solid component）solid component（充実部） 分は拡散強調像 diffusion-weighted image 拡散強調像（diffusion-weighted image） diffusion-weighted image（拡散強調像） で高信号を示し、造影パターンと合わせてO-RADS MRI 5（高リスク）と判定された
• 病理は高異型度漿液性癌high-grade serous carcinoma, HGSC高異型度漿液性癌（high-grade serous carcinoma, HGSC）high-grade serous carcinoma, HGSC（高異型度漿液性癌）
• 治療：一次腫瘍減量手術primary debulking surgery, PDS 一次腫瘍減量手術（primary debulking surgery, PDS）primary debulking surgery, PDS（一次腫瘍減量手術） で肉眼的な残存腫瘍 residual tumor 残存腫瘍（residual tumor） residual tumor（残存腫瘍） をなくす（R0）→ 術後にカルボプラチン carboplatin カルボプラチン（carboplatin） carboplatin（カルボプラチン） ＋パクリタキセル paclitaxel パクリタキセル（paclitaxel） paclitaxel（パクリタキセル） の化学療法

関連：卵巣癌、卵巣腫瘍ovarian tumor 卵巣腫瘍（ovarian tumor）ovarian tumor（卵巣腫瘍） の病期・治療・病理

3. 子宮体癌：症例2

症例：39歳女性。1年前から月経が不規則な出血を繰り返す。内診vaginal examination 内診（vaginal examination）vaginal examination（内診） は異常なし。経腟超音波transvaginal ultrasonography 経腟超音波（transvaginal ultrasonography）transvaginal ultrasonography（経腟超音波） で子宮は正常大・前屈anteflexion 前屈（anteflexion）anteflexion（前屈） で、子宮内膜の厚さは18 mm、卵巣は正常。内膜の組織採取（子宮内膜掻爬 curettage掻爬（curettage） curettage（掻爬））でグレード2の類内膜癌 endometrioid carcinoma類内膜癌（endometrioid carcinoma） endometrioid carcinoma（類内膜癌）と診断され、局所の病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） のため骨盤MRIが行われた。

3.1 子宮体癌の特徴

• 先進国で最も多い婦人科の悪性腫瘍
• 異常子宮出血abnormal uterine bleeding (AUB)異常子宮出血（abnormal uterine bleeding (AUB)）abnormal uterine bleeding (AUB)（異常子宮出血）が最も多い初発症状であるため、早い病期で見つかりやすい
• 治療は手術が中心

3.2 FIGO 2023の病期分類

FIGO 2023は、組織型・分子分類・解剖学的な広がりを組み合わせる。病期はもはや解剖だけでは決まらない。³

IA3は、卵巣へ広がったIIIA1期と区別するため、①筋層浸潤が2分の1未満、②広範な脈管侵襲 lymphovascular invasion 脈管侵襲（lymphovascular invasion） lymphovascular invasion（脈管侵襲） がない、③ほかに転移がない、④卵巣の腫瘍が片側で卵巣内にとどまり被膜浸潤 capsular invasion被膜浸潤（capsular invasion） capsular invasion（被膜浸潤）・破綻がない、の4条件をすべて満たす場合に限る。

III・IV期は組織型を問わない。

分子分類（POLE変異型POLE-mutated (POLEmut) subtypePOLE変異型（POLE-mutated (POLEmut) subtype）POLE-mutated (POLEmut) subtype（POLE変異型）・ミスマッチ修復欠損mismatch repair deficiency (dMMR)ミスマッチ修復欠損（mismatch repair deficiency (dMMR)）mismatch repair deficiency (dMMR)（ミスマッチ修復欠損）・特異的分子異常なし・p53異常型p53-abnormal (p53abn) subtypep53異常型（p53-abnormal (p53abn) subtype）p53-abnormal (p53abn) subtype（p53異常型））が分かっている場合は病期に付記する。I・II期のうち、POLE変異型POLE-mutated (POLEmut) subtypePOLE変異型（POLE-mutated (POLEmut) subtype）POLE-mutated (POLEmut) subtype（POLE変異型）で子宮体部 uterine corpus 子宮体部（uterine corpus） uterine corpus（子宮体部） に限局するか頸部へ進展するもの（脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）・組織型を問わない）は予後良好としてIAm_POLE、p53異常型p53-abnormal (p53abn) subtypep53異常型（p53-abnormal (p53abn) subtype）p53-abnormal (p53abn) subtype（p53異常型）で子宮体部 uterine corpus 子宮体部（uterine corpus） uterine corpus（子宮体部） に限局し筋層浸潤があるもの（頸部浸潤の有無・脈管侵襲lymphovascular invasion脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲）・組織型を問わない）は予後不良としてIICm_p53abnとする。³

3.3 MRIが答えること

⚠️ 最終的なFIGO病期 FIGO stage FIGO病期（FIGO stage） FIGO stage（FIGO病期） は手術・病理・分子分類で決まり、「MRI病期」ではない。 子宮体癌endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌） は手術で病期を決め、病理で組織型・グレード・脈管侵襲lymphovascular invasion 脈管侵襲（lymphovascular invasion）lymphovascular invasion（脈管侵襲） を調べる。³ MRIの役目は術前の局所評価で、手術範囲やリンパ節の扱いを決める材料になる。

MRIで評価する項目：

• 筋層浸潤の深さ（2分の1未満か以上か）——最も重要
• 頸部間質cervical stroma 頸部間質（cervical stroma）cervical stroma（頸部間質） への浸潤
• 子宮外への進展
• リンパ節（腫大・異常な形態）

筋層浸潤の深さは、T2強調像T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調像） で内膜側の筋層の境界から腫瘍の最深部までの距離を、筋層全体の厚さと比べて判断する。拡散強調像diffusion-weighted image 拡散強調像（diffusion-weighted image）diffusion-weighted image（拡散強調像） では腫瘍が高信号となり、造影では正常筋層より弱く染まるため、境界を見分ける助けになる。

3.4 この症例の結論と治療

• グレード2の類内膜癌 endometrioid carcinoma 類内膜癌（endometrioid carcinoma） endometrioid carcinoma（類内膜癌） で、腫瘍が筋層の2分の1以上に達する → MRI上のFIGO IB
• 治療：ロボット支援下robot-assisted ロボット支援下（robot-assisted）robot-assisted（ロボット支援下） の単純子宮全摘 simple hysterectomy 単純子宮全摘（simple hysterectomy） simple hysterectomy（単純子宮全摘） 術、両側卵管切除術 salpingectomy卵管切除術（salpingectomy） salpingectomy（卵管切除術）、センチネルリンパ節生検sentinel lymph node biopsy, SLNBセンチネルリンパ節生検（sentinel lymph node biopsy, SLNB）sentinel lymph node biopsy, SLNB（センチネルリンパ節生検）

関連：子宮体癌endometrial cancer子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌）、子宮体癌endometrial cancer 子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌） の病期・治療・病理

4. 子宮頸癌：症例3

症例：58歳女性。閉経後の出血、血性の帯下 leukorrhea帯下（leukorrhea） leukorrhea（帯下）、骨盤部の不快感を訴える。内診vaginal examination 内診（vaginal examination）vaginal examination（内診） で頸部に大きくもろい腫瘤があり、生検で扁平上皮癌と診断された。

→ 局所の病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） のため骨盤MRIへ。

4.1 子宮頸癌の特徴

• 典型的な症状は異常な性器出血
• 組織型は扁平上皮癌が大半
• 高リスク型high-risk HPV 高リスク型（high-risk HPV）high-risk HPV（高リスク型） HPVの持続感染 persistent infection 持続感染（persistent infection） persistent infection（持続感染） と強く関連し、HPVワクチンと定期的な頸がん検診でほぼ予防できる癌である
• 局所の病期診断 staging 病期診断（staging） staging（病期診断） ではMRIが第一選択。腫瘍径、子宮傍組織parametrium子宮傍組織（parametrium）parametrium（子宮傍組織）・腟への浸潤、骨盤壁pelvic sidewall骨盤壁（pelvic sidewall）pelvic sidewall（骨盤壁）、膀胱・直腸、水腎症、リンパ節を評価する
• FIGO 2018から、画像と病理の所見を病期に取り入れるようになった⁴

4.2 FIGO 2018の病期分類

表の定義はFIGO 2018による。⁴

⚠️ 膀胱粘膜の浮腫（胞状浮腫）だけではIVA期にしない。 IVA期は生検で確かめた粘膜浸潤が必要である。⁴

4.3 この症例の結論と治療

• 広範な頸部腫瘍が両側の子宮傍組織 parametrium子宮傍組織（parametrium） parametrium（子宮傍組織）に浸潤し、左の水尿管と水腎症（グレード3）を起こしている
• 膀胱への浸潤
• 左閉鎖リンパ節 obturator lymph node閉鎖リンパ節（obturator lymph node） obturator lymph node（閉鎖リンパ節）に病的なリンパ節
• 最も進んだ所見で病期が決まるため、FIGO IVA期
• 治療：同時化学放射線療法concurrent chemoradiotherapy, CRT同時化学放射線療法（concurrent chemoradiotherapy, CRT）concurrent chemoradiotherapy, CRT（同時化学放射線療法）

flowchart TD
  A["両側の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='parametrium'>子宮傍組織</span>浸潤"] --> B["IIB期に相当"]
  C["左の水腎症"] --> D["IIIB期に相当"]
  E["左<span class='jp-term jp-term-diagram' title='obturator lymph node'>閉鎖リンパ節</span>の転移"] --> F["IIIC1期に相当"]
  G["膀胱への浸潤"] --> H["IVA期に相当"]
  B --> I["最も進んだ所見で決める"]
  D --> I
  F --> I
  H --> I
  I --> J["FIGO IVA期 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='concurrent chemoradiotherapy, CRT'>同時化学放射線療法</span>"]

関連：子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）、子宮頸癌cervical cancer 子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌） の病期・治療・病理

5. 子宮内膜症と子宮腺筋症：症例4

症例：35歳女性。数年来、進行する月経困難症 dysmenorrhea月経困難症（dysmenorrhea） dysmenorrhea（月経困難症）、深部性交痛deep dyspareunia深部性交痛（deep dyspareunia）deep dyspareunia（深部性交痛）、排便痛dyschezia 排便痛（dyschezia）dyschezia（排便痛） がある。内診vaginal examination 内診（vaginal examination）vaginal examination（内診） で後腟円蓋 posterior vaginal fornix 後腟円蓋（posterior vaginal fornix） posterior vaginal fornix（後腟円蓋） の圧痛と子宮の可動性低下を認める。

5.1 子宮内膜症の特徴

5.2 MRIの位置づけ

子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） が疑われるときの第一選択の画像検査は経腟超音波 transvaginal ultrasonography経腟超音波（transvaginal ultrasonography） transvaginal ultrasonography（経腟超音波）で、MRIは二次検査である。深部子宮内膜症deep infiltrating endometriosis 深部子宮内膜症（deep infiltrating endometriosis）deep infiltrating endometriosis（深部子宮内膜症） の術前評価では、超音波で結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） が出ないときにMRIを行う。⁶ 画像検査（超音波またはMRI）は診断に用いるべきだが、所見がなくても子宮内膜症 endometriosis子宮内膜症（endometriosis） endometriosis（子宮内膜症）、特に表在性の腹膜病変は否定できない。⁵

MRIを行うのは次のような場合：

• 経腟超音波transvaginal ultrasonography 経腟超音波（transvaginal ultrasonography）transvaginal ultrasonography（経腟超音波） で診断がつかない
• 経腟超音波transvaginal ultrasonography 経腟超音波（transvaginal ultrasonography）transvaginal ultrasonography（経腟超音波） で所見がないのに症状がある
• 手術や画像下治療 interventional radiology 画像下治療（interventional radiology） interventional radiology（画像下治療） の対象となる患者で、術前に広がりを把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） したい
• 手術後も症状が続く

ほとんどの部位で、MRIの診断精度は経腟超音波 transvaginal ultrasonography 経腟超音波（transvaginal ultrasonography） transvaginal ultrasonography（経腟超音波） と同程度である。

撮像の準備と方法：絶食し、膀胱は中等度に充満させ、鎮痙薬Antispasmodics 鎮痙薬（Antispasmodics）Antispasmodics（鎮痙薬） で腸の動きを抑える。T2強調像T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調像） を矢状断 sagittal section矢状断（sagittal section） sagittal section（矢状断）・横断・斜位oblique position (view); oblique lie (obstetrics) 斜位（oblique position (view); oblique lie (obstetrics)）oblique position (view); oblique lie (obstetrics)（斜位） の3方向で撮り、付属器の病変にはT1強調像 T1-weighted image T1強調像（T1-weighted image） T1-weighted image（T1強調像） を脂肪抑制 fat suppression 脂肪抑制（fat suppression） fat suppression（脂肪抑制） なしとありで撮る。腟・直腸へのゲル充填は施設の選択による。⁶

深部子宮内膜症deep infiltrating endometriosis 深部子宮内膜症（deep infiltrating endometriosis）deep infiltrating endometriosis（深部子宮内膜症） は直腸・膀胱・骨盤の神経のいずれにも及びうる。

5.3 子宮腺筋症

典型型では、T2強調像T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調像） で接合帯がびまん性に厚くなり、その中に点状の高信号（異所性の内膜や小さな出血）が散らばる。子宮は全体に腫大するが、筋腫と違って境界ははっきりしない。

関連：子宮内膜症endometriosis子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症）、子宮内膜症endometriosis 子宮内膜症（endometriosis）endometriosis（子宮内膜症） と子宮腺筋症 adenomyosis子宮腺筋症（adenomyosis） adenomyosis（子宮腺筋症）

6. 子宮筋腫：症例5

症例：42歳女性。過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）・月経困難症dysmenorrhea月経困難症（dysmenorrhea）dysmenorrhea（月経困難症）・強まる骨盤の圧迫感を訴える。鉄欠乏性貧血iron-deficiency anemia, IDA 鉄欠乏性貧血（iron-deficiency anemia, IDA）iron-deficiency anemia, IDA（鉄欠乏性貧血） がある。内診vaginal examination 内診（vaginal examination）vaginal examination（内診） で子宮は腫大し形が不整。経腟超音波transvaginal ultrasonography 経腟超音波（transvaginal ultrasonography）transvaginal ultrasonography（経腟超音波） で多発筋腫を認め、優位な筋層内 intramural 筋層内（intramural） intramural（筋層内） の腫瘤もあるが、病変と子宮内腔との関係が評価しにくい。→ 詳しい位置の把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） と治療計画のため骨盤MRIへ。

6.1 子宮筋腫の特徴

• 子宮筋層myometrium 子宮筋層（myometrium）myometrium（子宮筋層） から生じる良性の平滑筋腫瘍 smooth muscle tumors平滑筋腫瘍（smooth muscle tumors） smooth muscle tumors（平滑筋腫瘍）で、子宮で最も多い良性腫瘍
• 生殖年齢に非常に多く、ホルモン依存性で、閉経後はふつう縮小する
• 症状：過多月経 heavy menstrual bleeding (menorrhagia)過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)） heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経）、骨盤痛pelvic pain骨盤痛（pelvic pain）pelvic pain（骨盤痛）・圧迫感、不妊や妊娠中の合併症。無症状のことも多い
• 治療：経過観察または薬物療法 → 子宮を温存する処置（筋腫核出術myomectomy筋腫核出術（myomectomy）myomectomy（筋腫核出術）、子宮動脈塞栓術uterine artery embolization, UAE子宮動脈塞栓術（uterine artery embolization, UAE）uterine artery embolization, UAE（子宮動脈塞栓術））→ 子宮全摘hysterectomy子宮全摘（hysterectomy）hysterectomy（子宮全摘）。症状・挙児希望desire for future fertility挙児希望（desire for future fertility）desire for future fertility（挙児希望）・病変の量で選ぶ

6.2 位置が治療を決める：FIGO分類

筋腫の位置は、内膜と漿膜との関係でタイプ0〜8に分ける。⁸

💡 タイプの数字が小さいほど内腔寄りになる。 内腔に突出する筋腫ほど子宮腔を変形させ、過多月経heavy menstrual bleeding (menorrhagia) 過多月経（heavy menstrual bleeding (menorrhagia)）heavy menstrual bleeding (menorrhagia)（過多月経） や不妊に関わりやすい。超音波で「内腔との関係が分からない」ときにMRIが呼ばれるのは、この分類を決めて治療法を選ぶためである。

6.3 MRIで見ること

MRIは個数・大きさ・位置・性状を正確に示し、特に治療計画に向く。

• 典型的な筋腫は、T2強調像T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image）T2-weighted image（T2強調像） で境界明瞭な低信号の腫瘤
• 造影で血流を確かめる（子宮動脈塞栓術uterine artery embolization, UAE 子宮動脈塞栓術（uterine artery embolization, UAE）uterine artery embolization, UAE（子宮動脈塞栓術） の効果予測、変性の有無）
• 拡散強調像diffusion-weighted image拡散強調像（diffusion-weighted image）diffusion-weighted image（拡散強調像）・ADCで、典型的な筋腫と違う見え方をする病変を拾い上げる

関連：子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）、子宮の良性疾患

7. 胎児MRIの基本

7.1 位置づけ

• 超音波を補う検査であり、置き換えるものではない。一次スクリーニングには使わず、超音波の所見が異常・あいまい・不十分なときに、確認や追加の情報を得るために行う⁹
• 電離放射線ionizing radiation 電離放射線（ionizing radiation）ionizing radiation（電離放射線） を使わず、軟部組織のコントラスト contrast コントラスト（contrast） contrast（コントラスト） に優れる
• 造影剤を使わなければ、妊娠のどの時期でも胎児への有害作用 adverse effects 有害作用（adverse effects） adverse effects（有害作用） は知られていない。妊娠18週より前は超音波以上の情報が得られないことが多く、妊娠中期の後半か後期に行うのがよい⁹
• 最大の障害は胎動fetal movement胎動（fetal movement）fetal movement（胎動）。数秒で撮り終える超高速の撮像法が欠かせない

7.2 主な撮像法

⚠️ ガドリニウム造影剤gadolinium-based contrast agent ガドリニウム造影剤（gadolinium-based contrast agent）gadolinium-based contrast agent（ガドリニウム造影剤） はルーチンに使わない。 ガドリニウムgadolinium ガドリニウム（gadolinium）gadolinium（ガドリニウム） は胎盤を通過し、胎児への安全性が確立していないため、妊娠中は原則として避ける。どうしても必要なときに限り、利益が未知のリスクを上回る場合に低リスク製剤を最小量で用いる。¹⁰

7.3 適応と、超音波の後にMRIを行う理由

よくある適応

• 中枢神経系の異常——群を抜いて最も多い適応
• 顔面・頸部の異常
• 胸部の異常
• 腹部・骨盤の異常
• 複雑な先天異常 congenital anomalies先天異常（congenital anomalies） congenital anomalies（先天異常）、超音波が技術的に難しいときの評価

超音波の後にMRIを行う理由

• 視野が広く、軟部組織のコントラスト contrast コントラスト（contrast） contrast（コントラスト） に優れる
• 母体の肥満、胎位fetal lie胎位（fetal lie）fetal lie（胎位）、羊水過少oligohydramnios 羊水過少（oligohydramnios）oligohydramnios（羊水過少） の影響を受けにくい
• 特に胎児の脳の詳しい評価に向く

💡 超音波は骨や母体の皮下脂肪 subcutaneous fat 皮下脂肪（subcutaneous fat） subcutaneous fat（皮下脂肪） で音が遮られ、羊水が少ないと胎児の輪郭が見えにくくなる。MRIはこうした条件に左右されにくいため、「超音波で見えない」ときの答えになる。

7.4 ハンガリーの法制度と検査のタイミング

ハンガリーの胎児生命保護法では、胎児に遺伝性・催奇形性の障害がある可能性が50%に達する場合、人工妊娠中絶induced abortion 人工妊娠中絶（induced abortion）induced abortion（人工妊娠中絶） は妊娠20週まで、診断の手続きが長引いた場合は24週まで可能である。胎児に出生後の生存と両立しない異常がある場合は、妊娠週数を問わない。¹¹胎児MRIfetal MRI 胎児MRI（fetal MRI）fetal MRI（胎児MRI） の結果が方針に関わる場合、この期限を意識して検査の時期を決める。

8. 胎児MRIの読み方：症例6（先天性肺気道奇形）

症例：27歳の妊婦。妊婦健診の超音波で異常を指摘され胎児MRI fetal MRI 胎児MRI（fetal MRI） fetal MRI（胎児MRI） へ紹介された。

→ 性状の評価と合併異常の検索のため胎児MRI fetal MRI 胎児MRI（fetal MRI） fetal MRI（胎児MRI） へ。

胎児MRIfetal MRI 胎児MRI（fetal MRI）fetal MRI（胎児MRI） は、全体 → 脳 → 胸部 → 腹部・骨盤の順に見ていく。

flowchart TD
  A["全体像：胎児・胎盤・母体骨盤"] --> B["胎児の脳：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='T2-weighted image'>T2強調像</span>"]
  B --> C["胎児の脳：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='T1-weighted imaging'>T1強調</span>・拡散強調・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='magnetic susceptibility'>磁化率</span>強調"]
  C --> D["胎児の胸部：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='T2-weighted imaging'>T2強調</span>（HASTE）"]
  D --> E["肺容積の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='measuring'>計測</span>"]
  E --> F["胎児の腹部・骨盤"]

8.1 全体像：胎児・胎盤・母体骨盤

最大羊水深度deepest vertical pocket, DVP 最大羊水深度（deepest vertical pocket, DVP）deepest vertical pocket, DVP（最大羊水深度） 8 cm以上が羊水過多 polyhydramnios 羊水過多（polyhydramnios） polyhydramnios（羊水過多） の目安である。¹² 大きな胸部腫瘤が食道を圧迫すると胎児が羊水を飲み込みにくくなり、羊水過多polyhydramnios 羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多） の原因になる。

8.2 胎児の脳（T2強調像）

• 頭長幅指数は「児頭大横径biparietal diameter (BPD) 児頭大横径（biparietal diameter (BPD)）biparietal diameter (BPD)（児頭大横径） ÷前後径 anteroposterior diameter 前後径（anteroposterior diameter） anteroposterior diameter（前後径） ×100」で、この症例では92÷102×100≒90となる。値が大きいほど頭が前後に短く丸い
• 側脳室lateral ventricles 側脳室（lateral ventricles）lateral ventricles（側脳室） の房部の幅は、妊娠期間を通じて10 mm未満が正常である。それ以上は脳室拡大 ventricular enlargement (dilatation) 脳室拡大（ventricular enlargement (dilatation)） ventricular enlargement (dilatation)（脳室拡大） として精査する¹³
• 脳溝sulcus脳溝（sulcus）sulcus（脳溝）・脳回gyrus 脳回（gyrus）gyrus（脳回） の形成は妊娠週数とともに進むため、週数に見合っているかを確かめる

8.3 胎児の脳（追加の撮像法）

局所の脳病変も認めない。

8.4 胎児の胸部（T2強調 HASTE）

鑑別診断differential diagnosis 鑑別診断（differential diagnosis）differential diagnosis（鑑別診断） を所見で一つずつ絞り込む。

8.5 肺容積の計測

目的：残っている正常肺の量を数値で示し、肺低形成pulmonary hypoplasia肺低形成（pulmonary hypoplasia）pulmonary hypoplasia（肺低形成）を評価し、予後の判断と経過観察に使う。在胎週数に応じた肺容積の正常値は、肺病変があるときの予後の予測に使われる。⁹

8.6 先天性肺気道奇形とは

• 末梢気道peripheral airway 末梢気道（peripheral airway）peripheral airway（末梢気道） の発生異常による先天奇形 congenital malformation先天奇形（congenital malformation） congenital malformation（先天奇形）
• ふつう片側・1葉に限られる
• 出生前の見え方は大嚢胞性macrocystic 大嚢胞性（macrocystic）macrocystic（大嚢胞性） から微小嚢胞性 microcystic微小嚢胞性（microcystic） microcystic（微小嚢胞性）・充実性solid充実性（solid）solid（充実性）まで幅がある。微小嚢胞microcyst 微小嚢胞（microcyst）microcyst（微小嚢胞） は超音波では一つひとつの嚢胞として見えず、均一な高エコー hyperechoic 高エコー（hyperechoic） hyperechoic（高エコー） の塊に見える
• 大きな病変は縦隔偏位mediastinal shift縦隔偏位（mediastinal shift）mediastinal shift（縦隔偏位）、肺低形成pulmonary hypoplasia肺低形成（pulmonary hypoplasia）pulmonary hypoplasia（肺低形成）、胎児水腫hydrops fetalis (fetal hydrops)胎児水腫（hydrops fetalis (fetal hydrops)）hydrops fetalis (fetal hydrops)（胎児水腫）、羊水過多polyhydramnios羊水過多（polyhydramnios）polyhydramnios（羊水過多）を起こしうる
• 主な画像検査は超音波で、胎児MRIfetal MRI 胎児MRI（fetal MRI）fetal MRI（胎児MRI） は解剖を明らかにし、残存肺の容積を定量して超音波を補う

flowchart TD
  A["大きな<span class='jp-term jp-term-diagram' title='congenital pulmonary airway malformation (CPAM)'>先天性肺気道奇形</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mediastinal shift'>縦隔偏位</span>"]
  A --> C["食道の圧迫"]
  B --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='unaffected side (contralateral)'>健側</span>・患側の正常肺の圧迫"]
  D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pulmonary hypoplasia'>肺低形成</span>"]
  B --> F["心臓・大静脈の圧迫"]
  F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='impaired venous return'>静脈還流障害</span> → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='hydrops fetalis (fetal hydrops)'>胎児水腫</span>（腹水・胸水・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='subcutaneous edema'>皮下浮腫</span>）"]
  C --> H["羊水の嚥下障害 → <span class='jp-term jp-term-diagram' title='polyhydramnios'>羊水過多</span>"]

関連：先天性肺気道奇形congenital pulmonary airway malformation (CPAM)先天性肺気道奇形（congenital pulmonary airway malformation (CPAM)）congenital pulmonary airway malformation (CPAM)（先天性肺気道奇形）、先天性横隔膜ヘルニアcongenital diaphragmatic hernia先天性横隔膜ヘルニア（congenital diaphragmatic hernia）congenital diaphragmatic hernia（先天性横隔膜ヘルニア）

8.7 胎児の腹部・骨盤

この症例：腹部の解剖と胎便の分布は正常。少量の腹水があり、経過観察で減少した。

9. 試験で問われるポイント

まとめ

• 婦人科・胎児のいずれでも超音波が第一選択、MRIは問題解決 problem solving 問題解決（problem solving） problem solving（問題解決） の二次検査である。子宮はT2強調像 T2-weighted image T2強調像（T2-weighted image） T2-weighted image（T2強調像） で内膜（高）・接合帯（低）・外層outer layer 外層（outer layer）outer layer（外層） 筋層（中）の3層に見え、病気ごとにこの層構造のどこが崩れるかを見る。
• 卵巣腫瘍ovarian tumor卵巣腫瘍（ovarian tumor）ovarian tumor（卵巣腫瘍）：超音波で判定不能 indeterminate 判定不能（indeterminate） indeterminate（判定不能） な腫瘤をO-RADS MRI 0〜5で層別化する（悪性の割合はスコア2で1%未満、3で約5%、4で約50%、5で約90%）。T2・DWIとも暗い充実部 solid component 充実部（solid component） solid component（充実部） 分は良性寄り、筋層より強く早く染まる充実部 solid component 充実部（solid component） solid component（充実部） 分と腹膜病変は悪性寄り。
• 子宮体癌endometrial cancer子宮体癌（endometrial cancer）endometrial cancer（子宮体癌）：FIGO 2023は組織型・分子分類・解剖を統合する。MRIは筋層浸潤の深さ（2分の1未満か以上か）、頸部間質浸潤cervical stromal invasion頸部間質浸潤（cervical stromal invasion）cervical stromal invasion（頸部間質浸潤）、子宮外進展extrauterine extension子宮外進展（extrauterine extension）extrauterine extension（子宮外進展）、リンパ節を術前に示すが、最終病期は手術・病理・分子分類で決まる。
• 子宮頸癌cervical cancer子宮頸癌（cervical cancer）cervical cancer（子宮頸癌）：FIGO 2018は画像と病理を病期に取り入れ、MRIが局所病期診断 local staging 局所病期診断（local staging） local staging（局所病期診断） の第一選択。子宮傍組織parametrium 子宮傍組織（parametrium）parametrium（子宮傍組織） 浸潤はIIB、水腎症はIIIB、リンパ節転移はIIIC、膀胱・直腸の粘膜浸潤はIVAで、最も進んだ所見で病期を決める。
• 子宮内膜症・子宮腺筋症endometriosis and adenomyosis子宮内膜症・子宮腺筋症（endometriosis and adenomyosis）endometriosis and adenomyosis（子宮内膜症・子宮腺筋症）：第一選択は経腟超音波 transvaginal ultrasonography 経腟超音波（transvaginal ultrasonography） transvaginal ultrasonography（経腟超音波） で、MRIは所見が合わないときや術前に使う。内膜症性嚢胞endometriotic cyst 内膜症性嚢胞（endometriotic cyst）endometriotic cyst（内膜症性嚢胞） は脂肪抑制 fat suppression 脂肪抑制（fat suppression） fat suppression（脂肪抑制） T1で高信号、深部病変deep lesion 深部病変（deep lesion）deep lesion（深部病変） はT2で低信号の線維性結節 fibrotic nodule線維性結節（fibrotic nodule） fibrotic nodule（線維性結節）。腺筋症adenomyosis 腺筋症（adenomyosis）adenomyosis（腺筋症） はMRIで感度77%・特異度89%。
• 子宮筋腫uterine fibroids (leiomyoma)子宮筋腫（uterine fibroids (leiomyoma)）uterine fibroids (leiomyoma)（子宮筋腫）：最も多い良性腫瘍。FIGOタイプ0〜8で内膜・漿膜との関係を示し、MRIは個数・大きさ・位置・性状を示して筋腫核出術 myomectomy筋腫核出術（myomectomy） myomectomy（筋腫核出術）・子宮動脈塞栓術uterine artery embolization, UAE子宮動脈塞栓術（uterine artery embolization, UAE）uterine artery embolization, UAE（子宮動脈塞栓術）・子宮全摘hysterectomy 子宮全摘（hysterectomy）hysterectomy（子宮全摘） の計画に使う。
• 胎児MRIfetal MRI胎児MRI（fetal MRI）fetal MRI（胎児MRI）：超音波を補う検査で、妊娠中期以降に超高速T2強調 T2-weighted imaging T2強調（T2-weighted imaging） T2-weighted imaging（T2強調） （HASTE・SSFSE）を中心に撮り、ガドリニウムgadolinium ガドリニウム（gadolinium）gadolinium（ガドリニウム） は使わない。最も多い適応は中枢神経系。全体 → 脳 → 胸部 → 腹部の順に読む。
• 先天性肺気道奇形congenital pulmonary airway malformation (CPAM) 先天性肺気道奇形（congenital pulmonary airway malformation (CPAM)）congenital pulmonary airway malformation (CPAM)（先天性肺気道奇形） の症例：横隔膜が保たれ（横隔膜ヘルニアdiaphragmatic hernia 横隔膜ヘルニア（diaphragmatic hernia）diaphragmatic hernia（横隔膜ヘルニア） を否定）、大動脈からの栄養動脈 feeding artery 栄養動脈（feeding artery） feeding artery（栄養動脈） がなく（分画症を否定）、肺動脈の枝が走る微小嚢胞性 microcystic微小嚢胞性（microcystic） microcystic（微小嚢胞性）・充実性solid 充実性（solid）solid（充実性） の肺腫瘤。肺容積計測 measuring 計測（measuring） measuring（計測） で正常肺が期待値の約28%と高度に減少し、肺低形成pulmonary hypoplasia 肺低形成（pulmonary hypoplasia）pulmonary hypoplasia（肺低形成） の評価と予後判断に用いる。