統合失調症の急性期・長期治療とリハビリテーション

🧠 全体像：統合失調症 schizophrenia 統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症） の治療は、急性期に「安全確保と精神病症状 psychosis 精神病症状（psychosis） psychosis（精神病症状） の鎮静」を行い、維持期maintenance phase 維持期（maintenance phase）maintenance phase（維持期） に「再発予防と副作用管理」、回復期recovery phase 回復期（recovery phase）recovery phase（回復期） に「本人が望む生活・就労・社会参加social participation 社会参加（social participation）social participation（社会参加） の再獲得」を支える長期プロセス process プロセス（process） process（プロセス） である。薬物療法だけで完結せず、心理社会的支援psychosocial support 心理社会的支援（psychosocial support）psychosocial support（心理社会的支援） と身体健康管理を同時に進める。

治療の流れ

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute psychosis'>急性精神病</span>状態<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='delusion'>妄想</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='hallucination'>幻覚</span>・まとまりのない思考や行動"] --> B["自殺・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='harm to others'>他害</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='self-care'>セルフケア</span>・身体状態を評価"]
    B --> C["安全な低刺激環境<br>必要なら入院"]
    C --> D["抗精神病薬を<span class='jp-term jp-term-diagram' title='shared decision-making'>共同意思決定</span>で選択"]
    D --> E["反応と副作用を系統的に評価"]
    E --> F["維持療法と再発予防"]
    F --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='psychosocial intervention'>心理社会的介入</span>・就労支援・地域生活支援"]
    G --> H["本<span class='jp-term jp-term-diagram' title='philtrum'>人中</span>心の回復と生活の質の向上"]

急性期治療

安全確保と入院

重い精神病症状 psychosis精神病症状（psychosis） psychosis（精神病症状）、自殺・他害harm to others 他害（harm to others）harm to others（他害） の切迫、著しい興奮、食事や清潔を含むセルフケア self-care セルフケア（self-care） self-care（セルフケア） 不能、重い身体合併症があれば、危機介入crisis intervention 危機介入（crisis intervention）crisis intervention（危機介入） チームまたは入院治療を検討する。日本の入院形態（任意入院voluntary admission任意入院（voluntary admission）voluntary admission（任意入院）、措置入院compulsory admission by order of the prefectural governor措置入院（compulsory admission by order of the prefectural governor）compulsory admission by order of the prefectural governor（措置入院）、医療保護入院medical protection admission (involuntary admission with the consent of a family member) 医療保護入院（medical protection admission (involuntary admission with the consent of a family member)）medical protection admission (involuntary admission with the consent of a family member)（医療保護入院） など）の要件は精神科リハビリテーションpsychiatric rehabilitation 精神科リハビリテーション（psychiatric rehabilitation）psychiatric rehabilitation（精神科リハビリテーション） と地域精神医学 community psychiatry地域精神医学（community psychiatry） community psychiatry（地域精神医学）にまとめた。まず共感 empathy 共感（empathy） empathy（共感） 的で簡潔なコミュニケーション communication コミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション） を行い、見当識orientation 見当識（orientation）orientation（見当識） を支え、刺激の少ない構造化された環境を整える。

抗精神病薬

第一世代／第二世代という名称だけで優劣を決めず、過去の反応、本人の希望、代謝性・錐体外路性・心血管性・ホルモン性hormonal ホルモン性（hormonal）hormonal（ホルモン性） 副作用を比較して選ぶ。

興奮・不安・不眠には、状況に応じて短期のベンゾジアゼピンを補助的に用いる。気分症状mood symptoms 気分症状（mood symptoms）mood symptoms（気分症状） が目立つ場合は、統合失調感情障害schizoaffective disorder 統合失調感情障害（schizoaffective disorder）schizoaffective disorder（統合失調感情障害） や気分障害 mood disorder 気分障害（mood disorder） mood disorder（気分障害） に伴う精神病症状 psychosis 精神病症状（psychosis） psychosis（精神病症状） を再評価し、診断に沿って治療する。

⚠️ 抗精神病薬の減量・中止の是非は議論が続く。英国のRADAR試験では、安定期stable phase (of a chronic disease) 安定期（stable phase (of a chronic disease)）stable phase (of a chronic disease)（安定期） にある患者を対象に緩徐な減量・中止を維持治療 maintenance therapy 維持治療（maintenance therapy） maintenance therapy（維持治療） と比較したところ、24か月時点の社会機能に差はなかったが、重篤な有害事象（主に精神症状の再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） による入院）は減量群のほうが多かった。減量を検討する場合は、機能改善への期待と再燃 relapse 再燃（relapse） relapse（再燃） リスクの増加を本人と共有したうえで判断する¹。

⚠️ 高用量を一度に投与する急速神経遮断 rapid neuroleptization 急速神経遮断（rapid neuroleptization） rapid neuroleptization（急速神経遮断） や、定期的な抗精神病薬多剤併用 antipsychotic polypharmacy 抗精神病薬多剤併用（antipsychotic polypharmacy） antipsychotic polypharmacy（抗精神病薬多剤併用） は標準治療ではない。併用は切り替え時など限定された状況にとどめる。

日本のガイドラインと承認薬

日本神経精神薬理学 pharmacology 薬理学（pharmacology） pharmacology（薬理学） 会の統合失調症 schizophrenia 統合失調症（schizophrenia） schizophrenia（統合失調症） 薬物治療ガイドラインは、時期ごとに次のように整理している。なお本文を確認できたのは英訳版で、2022年に書籍として改訂された日本語 Japanese 日本語（Japanese） Japanese（日本語） 版の本文は確認できていない²。

⚠️ 国内指針の「第二世代を優先」は、32薬のネットワークメタ解析 network meta-analysis ネットワークメタ解析（network meta-analysis） network meta-analysis（ネットワークメタ解析） で効果の差が世代で明確に分かれなかったこと（精神薬理学 pharmacology 薬理学（pharmacology） pharmacology（薬理学） I）と一見食い違う。実際の選択は薬剤ごとの副作用、過去の反応、本人の希望で決める。国内で使える薬の効能・用量・持効性注射剤long-acting injectable antipsychotic 持効性注射剤（long-acting injectable antipsychotic）long-acting injectable antipsychotic（持効性注射剤） は精神薬理学 pharmacology 薬理学（pharmacology） pharmacology（薬理学） Iの表にまとめた。特にオランザピン olanzapine オランザピン（olanzapine） olanzapine（オランザピン） とクエチアピン quetiapine クエチアピン（quetiapine） quetiapine（クエチアピン） は、国内の電子添文で糖尿病の患者・糖尿病の既往歴のある患者が禁忌なので、選ぶ前に確認する³⁴。

維持療法と再発予防

• 急性期に有効だった抗精神病薬を継続し、自己判断での急な中止を避ける。安定後に薬を中止した群では1年以内の再発が64%で、継続群の27%を大きく上回った（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.40）。一方で継続群では体重増加・運動障害・鎮静が多かったため、利益と害を本人と共有し、中止を検討するときは徐々に減量して再発徴候を長期に追う⁵。
• 持効性注射剤long-acting injectable antipsychotic 持効性注射剤（long-acting injectable antipsychotic）long-acting injectable antipsychotic（持効性注射剤） は本人が希望する場合、または服薬継続 medication adherence 服薬継続（medication adherence） medication adherence（服薬継続） の困難が再発に直結するときに検討する。持効性注射剤long-acting injectable antipsychotic 持効性注射剤（long-acting injectable antipsychotic）long-acting injectable antipsychotic（持効性注射剤） は経口薬 oral drugs 経口薬（oral drugs） oral drugs（経口薬） より入院または再発のリスクが低く、この結果はRCT（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.88）、コホート研究cohort study コホート研究（cohort study）cohort study（コホート研究） （0.92）、前後比較研究（0.44）のいずれでも一貫していた。効果の大きさは研究デザイン study design 研究デザイン（study design） study design（研究デザイン） で異なり、観察研究（前後比較・コホート）は質に限界があるため、デザインの強いRCTでも有意差が確認された点（リスク比risk ratio リスク比（risk ratio）risk ratio（リスク比） 0.88）を重くみる⁶。
  • ⚠️ 日本の持効性注射剤 long-acting injectable antipsychotic 持効性注射剤（long-acting injectable antipsychotic） long-acting injectable antipsychotic（持効性注射剤） と診療報酬 reward報酬（reward） reward（報酬）：国内で使えるのは、リスペリドンrisperidone リスペリドン（risperidone）risperidone（リスペリドン） （2週間隔）、パリペリドンpaliperidone パリペリドン（paliperidone）paliperidone（パリペリドン） （4週間隔と12週間隔）、アリピプラゾールaripiprazole アリピプラゾール（aripiprazole）aripiprazole（アリピプラゾール） （4週間隔）、ハロペリドールhaloperidol ハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール） （4週間隔）などで、用量は精神薬理学 pharmacology 薬理学（pharmacology） pharmacology（薬理学） Iの表にまとめた。診療報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） では抗精神病特定薬剤治療指導管理料の持続性抗精神病注射薬剤の区分があり、統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） 患者に計画的な治療管理と薬剤の効果・副作用の説明を行ったとき、入院中は投与開始月とその翌月に各1回、入院外は月1回算定できる⁷。
• 作用機序の異なる抗精神病薬を2剤以上、それぞれ十分量・十分な期間使用しても反応不十分なら、服薬状況を確かめたうえで治療抵抗性を再評価し、クロザピンclozapineクロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン）を検討する。治療抵抗性の定義は研究間でばらつきが大きかったため、TRRIPワーキンググループが十分量・十分期間の抗精神病薬2剤の治療歴や服薬アドヒアランス medication adherence 服薬アドヒアランス（medication adherence） medication adherence（服薬アドヒアランス） の系統的な確認などを含む国際コンセンサス基準 International Consensus Criteria 国際コンセンサス基準（International Consensus Criteria） International Consensus Criteria（国際コンセンサス基準） を示している⁸。
  • ⚠️ 日本の基準：国内の電子添文は、反応性不良（クロルプロマジンchlorpromazine クロルプロマジン（chlorpromazine）chlorpromazine（クロルプロマジン） 換算600mg/日以上で非定型抗精神病薬 atypical antipsychotic 非定型抗精神病薬（atypical antipsychotic） atypical antipsychotic（非定型抗精神病薬） を1種類以上含む2種類以上を4週間以上投与しても反応がなく、GAFが41点以上になったことがない）または耐容性不良 poor tolerability 耐容性不良（poor tolerability） poor tolerability（耐容性不良） （非定型抗精神病薬atypical antipsychotic 非定型抗精神病薬（atypical antipsychotic）atypical antipsychotic（非定型抗精神病薬） 2種類以上の単剤治療で、遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia 遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア） などの錐体外路症状 extrapyramidal symptoms (EPS) 錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)） extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状） のため十分に増量できなかった）のいずれかを満たす場合にのみクロザピン clozapine クロザピン（clozapine） clozapine（クロザピン） を投与できるとし、クロザリル患者モニタリングサービスへの登録、定期の血液検査、原則18週間の入院管理を条件とする⁹。具体的な監視体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） は精神薬理学 pharmacology 薬理学（pharmacology） pharmacology（薬理学） Iで扱う。
  • 日本の指針はクロザピン clozapine クロザピン（clozapine） clozapine（クロザピン） を第一選択とし、国内の導入が2009年と遅く承認施設が限られること、統合失調症schizophrenia 統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症） の2〜3割が治療抵抗性と推定されることを指摘している。クロザピンclozapine クロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン） が使えない例や無効な例には修正型ECTを勧める²。
• 家族心理教育family psychoeducation家族心理教育（family psychoeducation）family psychoeducation（家族心理教育）、家族介入、認知行動療法cognitive behavioral therapy, CBT認知行動療法（cognitive behavioral therapy, CBT）cognitive behavioral therapy, CBT（認知行動療法）、社会生活技能訓練social skills training 社会生活技能訓練（social skills training）social skills training（社会生活技能訓練） を組み合わせる。高い感情表出high expressed emotion高い感情表出（high expressed emotion）high expressed emotion（高い感情表出）、すなわち批判・敵意・過度な情緒的巻き込み emotional overinvolvement 情緒的巻き込み（emotional overinvolvement） emotional overinvolvement（情緒的巻き込み） を減らす家族介入は再発予防に役立つ。

身体健康と副作用の監視

💡 アカシジアakathisia アカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア） は「落ち着かなさ」として興奮・不安に見えることがある。症状悪化と決めつけず、薬剤副作用との重なりを評価する。

リハビリテーション

リハビリテーションは症状消失後の付け足しではなく、早期から本人の目標に合わせて行う。包括型地域生活支援assertive community treatment (ACT) 包括型地域生活支援（assertive community treatment (ACT)）assertive community treatment (ACT)（包括型地域生活支援） や援助付き雇用 supported employment 援助付き雇用（supported employment） supported employment（援助付き雇用） などの地域サービスは精神科リハビリテーションpsychiatric rehabilitation 精神科リハビリテーション（psychiatric rehabilitation）psychiatric rehabilitation（精神科リハビリテーション） と地域精神医学 community psychiatry地域精神医学（community psychiatry） community psychiatry（地域精神医学）、精神病に対する認知行動療法cognitive behavioral therapy for psychosis (CBTp) 精神病に対する認知行動療法（cognitive behavioral therapy for psychosis (CBTp)）cognitive behavioral therapy for psychosis (CBTp)（精神病に対する認知行動療法） と家族介入は特別な集団に対する心理療法 psychotherapy心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法）で詳しく扱う。

日本の診療報酬上の心理社会的治療

日本では、社会生活技能訓練social skills training 社会生活技能訓練（social skills training）social skills training（社会生活技能訓練） や作業療法 occupational therapy作業療法（occupational therapy） occupational therapy（作業療法）、デイ・ケアが、精神科専門療法として別々の点数で評価される。実施者practitioner (the person performing it)実施者（practitioner (the person performing it)）practitioner (the person performing it)（実施者）、時間、対象の要件を満たさないと算定できない⁷。

この通知で生活技能訓練 skills training 技能訓練（skills training） skills training（技能訓練） を独立した項目として評価しているのは入院中の患者向けの点数である。就労移行支援・就労継続支援などの福祉サービス、精神科訪問看護 home-visit nursing訪問看護（home-visit nursing） home-visit nursing（訪問看護）、精神科在宅患者支援管理料は精神科リハビリテーションpsychiatric rehabilitation 精神科リハビリテーション（psychiatric rehabilitation）psychiatric rehabilitation（精神科リハビリテーション） と地域精神医学 community psychiatry地域精神医学（community psychiatry） community psychiatry（地域精神医学）、家族介入は特別な集団に対する心理療法 psychotherapy心理療法（psychotherapy） psychotherapy（心理療法）で扱う。

まとめ

• 急性期は安全、身体状態、精神病症状psychosis 精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状） を同時に評価する。
• 維持期maintenance phase 維持期（maintenance phase）maintenance phase（維持期） は薬効だけでなく代謝・運動・内分泌・心血管副作用を追う。
• 援助付き雇用supported employment援助付き雇用（supported employment）supported employment（援助付き雇用）、家族介入、認知・社会技能social skills 社会技能（social skills）social skills（社会技能） 支援を組み合わせ、本人が望む回復を支える。
• 日本では、治療抵抗性の基準（クロルプロマジンchlorpromazine クロルプロマジン（chlorpromazine）chlorpromazine（クロルプロマジン） 換算600mg/日以上を含む2種類以上、4週間以上）を満たす場合に登録下でクロザピン clozapine クロザピン（clozapine） clozapine（クロザピン） を用い、反応不十分なら修正型ECTを検討する。オランザピンolanzapine オランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン） とクエチアピン quetiapine クエチアピン（quetiapine） quetiapine（クエチアピン） は糖尿病が禁忌で、持効性注射剤long-acting injectable antipsychotic持効性注射剤（long-acting injectable antipsychotic）long-acting injectable antipsychotic（持効性注射剤）・生活技能訓練 skills training技能訓練（skills training） skills training（技能訓練）・デイ・ケアなどは別々の診療報酬 reward 報酬（reward） reward（報酬） 項目で評価される。