薬物動態学的相互作用：排泄レベル

🧠 全体像：排泄レベルの相互作用は、薬が体から出ていく出口の取り合いである。腎からの出口は「糸球体濾過glomerular filtration糸球体濾過（glomerular filtration）glomerular filtration（糸球体濾過） ＋ 尿細管分泌tubular secretion尿細管分泌（tubular secretion）tubular secretion（尿細管分泌） − 尿細管再吸収tubular reabsorption尿細管再吸収（tubular reabsorption）tubular reabsorption（尿細管再吸収）」の差し引きで決まり（→ Core17：薬物の排泄）、相互作用の主戦場はこのうち分泌と再吸収である。分泌は担体を使うので飽和し競合し阻害され、再吸収は尿pHに支配される。⚠️ 濾過は担体を使わないので直接の奪い合いは起こらないが、間接的には影響を受ける。もう一つの出口が胆汁で、ここには腸肝循環Enterohepatic circulation腸肝循環（Enterohepatic circulation）Enterohepatic circulation（腸肝循環）という戻り道が挟まる。⚠️ 効果は一方向ではない——排泄を遅らせて薬を長く効かせる目的で意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に使うこともあれば、治療域の狭い薬で毒性に転じることもある。⚠️ さらに、排泄が変わっていないのに検査値 Labs 検査値（Labs） Labs（検査値） だけが動くという紛らわしい型もある。

排泄の出口と、相互作用が入り込む場所

flowchart TD
    A["血漿中の薬物"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='glomerular filtration'>糸球体濾過</span><br>遊離型のみ・担体を使わない<br>飽和も競合もしない"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular secretion'>尿細管分泌</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='proximal tubule'>近位尿細管</span>の担体を介する<br>飽和し競合し阻害される"]
    A --> D["胆汁排泄<br>肝から腸管へ"]
    B --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular lumen'>尿細管腔</span>内の薬物"]
    C --> E
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tubular reabsorption'>尿細管再吸収</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='passive diffusion'>受動拡散</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='Non-ionized'>非イオン型</span>だけが血中へ戻る"]
    F --> A
    E --> G["尿中へ排泄"]
    D --> H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='Enterohepatic circulation'>腸肝循環</span><br>腸管で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='deconjugation'>脱抱合</span>され再吸収されて肝へ戻る"]
    H --> A
    B --> B1["入口①<br>蛋白結合の置換で濾過される割合が変わる<br>腎血行動態を変える薬で濾過量が変わる"]
    C --> C1["入口②<br>同じ担体を奪い合う<br>OAT・OCT・MATE・P糖蛋白の阻害"]
    F --> F1["入口③<br>尿pHを動かすと<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ionization'>イオン化</span>が変わり<br>再吸収される量が変わる"]
    H --> H1["入口④<br>経口吸着薬などが戻り道を断つ"]

入口① 糸球体濾過

• 濾過されるのは血漿蛋白plasma proteins 血漿蛋白（plasma proteins）plasma proteins（血漿蛋白） と結合していない遊離型だけで、担体を使わないので飽和も競合も起こらない。したがって「別の薬が濾過そのものを奪う」という形の相互作用は起こらない。
• そのぶん、濾過に効いてくるのは間接的な2つである。
  • 蛋白結合の置換で遊離型分画が上がれば、濾過される量も増える。⚠️ ただし同時にクリアランス全体も上がるため、定常状態の平均遊離濃度 free level 遊離濃度（free level） free level（遊離濃度） は戻り、持続的な作用増強にはならない（→ Core28：薬物動態学的相互作用 pharmacokinetic drug interaction 薬物動態学的相互作用（pharmacokinetic drug interaction） pharmacokinetic drug interaction（薬物動態学的相互作用） ：分布レベル）。
  • 腎血行動態を変える薬（NSAIDsNSAIDs（nonsteroidal anti-inflammatory drugs）・レニン-アンジオテンシン系阻害薬renin-angiotensin system inhibitor レニン-アンジオテンシン系阻害薬（renin-angiotensin system inhibitor）renin-angiotensin system inhibitor（レニン-アンジオテンシン系阻害薬） など）で糸球体濾過量 glomerular filtration rate, GFR 糸球体濾過量（glomerular filtration rate, GFR） glomerular filtration rate, GFR（糸球体濾過量） そのものが落ちれば、腎排泄renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） に頼る薬の消失が遅くなる。⚠️ 治療域の狭いリチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム）はこの文脈で必ず挙がるが、その主機序は近位尿細管 proximal tubule 近位尿細管（proximal tubule） proximal tubule（近位尿細管） でNa⁺と共通の経路をたどることによる再吸収の増加として説明されており、濾過量の低下だけでは説明されない（→ リチウムlithiumリチウム（lithium）lithium（リチウム））。

入口② 尿細管分泌の競合 — 排泄レベルの本丸

• 一部の薬物は能動的な担体介在性 carrier-mediated 担体介在性（carrier-mediated） carrier-mediated（担体介在性） の尿細管分泌 tubular secretion尿細管分泌（tubular secretion） tubular secretion（尿細管分泌）により排泄される。
• 2つの薬物が同じ担体を使うと競合する。
• 競合により一方の薬物の分泌が低下し、血漿中濃度plasma concentration (plasma level) 血漿中濃度（plasma concentration (plasma level)）plasma concentration (plasma level)（血漿中濃度） または作用持続時間 duration of action 作用持続時間（duration of action） duration of action（作用持続時間） が増える。

古典例 — ペニシリン ＋ プロベネシド

• ペニシリン（ペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）など）は能動的尿細管分泌 active tubular secretion 能動的尿細管分泌（active tubular secretion） active tubular secretion（能動的尿細管分泌） により排泄される。
• プロベネシドprobenecidプロベネシド（probenecid）probenecid（プロベネシド）は同じ担体系を使い、両者は排泄を競合する。
• ペニシリンの分泌が遅くなり、血中濃度が高く保たれて作用が長く続くため、投与頻度を減らせることがある。
• ⭐ これは「事故」ではなく意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） な併用でもある。 ペニシリンの血中濃度を意図的 intentional 意図的（intentional） intentional（意図的） に保つために併用された歴史がある（→ Core17：薬物の排泄）。
• 💡 この担体はOAT3（有機アニオントランスポーターorganic anion transporters 有機アニオントランスポーター（organic anion transporters）organic anion transporters（有機アニオントランスポーター） 3）として整理されている。 プロベネシドprobenecid プロベネシド（probenecid）probenecid（プロベネシド） は同じ担体を使うメトトレキサートの分泌も阻害するので、こちらでは毒性を増やす方向に働く。担体の分類・発現部位・基質と阻害薬の一覧は Core12：膜輸送機構 transport mechanisms膜輸送機構（transport mechanisms） transport mechanisms（膜輸送機構） を参照。

現在の枠組み — 個々のトランスポーターで考える

⭐ 現在は、OAT（有機アニオントランスポーターorganic anion transporters有機アニオントランスポーター（organic anion transporters）organic anion transporters（有機アニオントランスポーター））・OCT（有機カチオントランスポーターorganic cation transporter, OCT有機カチオントランスポーター（organic cation transporter, OCT）organic cation transporter, OCT（有機カチオントランスポーター））・MATE（multidrug and toxin extrusion）・P糖蛋白・BCRP（breast cancer resistance protein）といった個々のトランスポーターを介した相互作用として理解するのが主要な枠組みになっている。 「同じ担体を奪い合う」という古典的な描像は正しいが、どの担体かまで特定できると、阻害薬と基質の組み合わせが予測できるようになる（一覧は Core12：膜輸送機構 transport mechanisms膜輸送機構（transport mechanisms） transport mechanisms（膜輸送機構））。

• 💡 メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） の例は「どこで起きているか」を確定した研究である。 シメチジンcimetidineシメチジン（cimetidine）cimetidine（シメチジン）・トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）・ピリメタミンpyrimethamine ピリメタミン（pyrimethamine）pyrimethamine（ピリメタミン） はいずれも有機カチオントランスポーター organic cation transporter, OCT 有機カチオントランスポーター（organic cation transporter, OCT） organic cation transporter, OCT（有機カチオントランスポーター） 1を阻害したが、メトホルミンmetformin メトホルミン（metformin）metformin（メトホルミン） の腸管での吸収方向の透過性は高めなかったので、AUCAUC（area under the curve）の増加は吸収の変化では説明できない。有機カチオントランスポーターorganic cation transporter, OCT 有機カチオントランスポーター（organic cation transporter, OCT）organic cation transporter, OCT（有機カチオントランスポーター） 2・MATE1・MATE2-Kへの阻害能を測って理論上のAUC増加を計算すると、腎MATE1 の単独の阻害がもっともらしい機序として確認された¹。⚠️ これは in vitro 実験と理論計算による機序の特定であって、臨床試験clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)）clinical trial (clinical study)（臨床試験） ではない。
• 💡 ジゴキシンの例は、担体を1つずつ潰していった実験である。 単離灌流ラット rat ラット（rat） rat（ラット） 腎で、ジゴキシンの排泄率/濾過率の比は2.40±0.40 と1を超えており尿細管分泌 tubular secretion 尿細管分泌（tubular secretion） tubular secretion（尿細管分泌） の関与が分かる。キニジンquinidine キニジン（quinidine）quinidine（キニジン） とベラパミル verapamil ベラパミル（verapamil） verapamil（ベラパミル） はこの比を濃度依存的に下げ、阻害は管腔側膜luminal (apical) membrane 管腔側膜（luminal (apical) membrane）luminal (apical) membrane（管腔側膜） での細胞から管腔への輸送で起きていた。⭐ テトラエチルアンモニウムとパラアミノ馬尿酸 hippuric acid 馬尿酸（hippuric acid） hippuric acid（馬尿酸） は影響せず（＝OCT系でもOAT系でもない）、P糖蛋白に結合するビンブラスチン vinblastineビンブラスチン（vinblastine） vinblastine（ビンブラスチン）・ダウノルビシンdaunorubicinダウノルビシン（daunorubicin）daunorubicin（ダウノルビシン）・レセルピンreserpine レセルピン（reserpine）reserpine（レセルピン） は著明に阻害したことから、担い手がP糖蛋白だと絞り込まれた²。⚠️ ラットrat ラット（rat）rat（ラット） の単離灌流腎モデルであり、著者は臨床的に重要なキニジン quinidineキニジン（quinidine） quinidine（キニジン）・ベラパミルverapamil ベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル） との相互作用がP糖蛋白阻害によることを「支持する」結果だと述べている。
• ⚠️ アミオダロンamiodarone アミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン） もP糖蛋白を阻害してジゴキシンの血中濃度を上げる薬として臨床で注意されるが、これは上のラット rat ラット（rat） rat（ラット） 腎の研究が扱った範囲ではない（→ アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）、ジゴキシン）。
• ⚠️ ジゴキシンは分布レベルでもキニジン quinidine キニジン（quinidine） quinidine（キニジン） と相互作用する（組織結合tissue binding 組織結合（tissue binding）tissue binding（組織結合） 部位からの置換として1979年に記述されたもの）。同じ2剤の組み合わせが複数の階層で作用する例なので、機序を1つに決めつけない（→ Core28：薬物動態学的相互作用 pharmacokinetic drug interaction 薬物動態学的相互作用（pharmacokinetic drug interaction） pharmacokinetic drug interaction（薬物動態学的相互作用） ：分布レベル）。

入口③ 尿pHによる再吸収の変化

尿細管での再吸収は主に受動拡散passive diffusion受動拡散（passive diffusion）passive diffusion（受動拡散）で、非イオン型Non-ionized 非イオン型（Non-ionized）Non-ionized（非イオン型） の分子だけが血中へ戻る。したがって尿のpHを動かすと、弱酸weak acid 弱酸（weak acid）weak acid（弱酸） 性薬・弱塩基性weakly basic 弱塩基性（weakly basic）weakly basic（弱塩基性） 薬のイオン化 ionization イオン化（ionization） ionization（イオン化） が変わり、再吸収される量が変わる（イオントラッピングion trapping イオントラッピング（ion trapping）ion trapping（イオントラッピング） の原理は Core17：薬物の排泄）。

• 弱酸weak acid 弱酸（weak acid）weak acid（弱酸） 性薬 → アルカリ性尿でイオン化 ionization イオン化（ionization） ionization（イオン化） が進み、再吸収されにくくなって排泄が増える。
• 弱塩基性weakly basic 弱塩基性（weakly basic）weakly basic（弱塩基性） 薬 → 酸性尿acidic urine酸性尿（acidic urine）acidic urine（酸性尿）で同じことが起こる。
• ⭐ これを治療に使ったのが尿アルカリ化urine alkalinization尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化）で、重炭酸ナトリウムsodium bicarbonate 重炭酸ナトリウム（sodium bicarbonate）sodium bicarbonate（重炭酸ナトリウム） を静注して尿pHを7.5以上にする³。
• ⚠️ 推奨の強さを読み落とさない。 米国臨床毒性学会・欧州中毒センター臨床毒性学会の共同ポジションペーパーは、サリチル酸中毒salicylate poisoning サリチル酸中毒（salicylate poisoning）salicylate poisoning（サリチル酸中毒） について逐語で「血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） の適応基準を満たさない中等度以上のサリチル酸中毒 salicylate poisoning サリチル酸中毒（salicylate poisoning） salicylate poisoning（サリチル酸中毒） では第一選択治療として考慮すべき（should be considered as first line treatment）」と書いており、「第一選択治療である」と断定してはいない³。
• ⚠️ 物質ごとに位置づけが違う。 同文書は尿中排泄 urinary excretion 尿中排泄（urinary excretion） urinary excretion（尿中排泄） が増える物質を8つ挙げる一方、フェノバルビタールphenobarbital フェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール） 中毒では多回投与活性炭 activated charcoal 活性炭（activated charcoal） activated charcoal（活性炭） のほうが優れるため第一選択として推奨できないとしている³。物質別の位置づけと合併症（最多は低カリウム血症 hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia） hypokalemia（低カリウム血症））は Core17：薬物の排泄 にまとめてある。
• ⚠️ 用語は「尿アルカリ化urine alkalinization尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化）」である。 同文書は治療の主眼が利尿ではなく尿pHの操作にあることを強調し、「強制アルカリ利尿forced alkaline diuresis強制アルカリ利尿（forced alkaline diuresis）forced alkaline diuresis（強制アルカリ利尿）」「アルカリ利尿」という用語の使用をやめるべきだと明記している³。

入口④ 胆汁排泄と腸肝循環の遮断

• 腸肝循環Enterohepatic circulation 腸肝循環（Enterohepatic circulation）Enterohepatic circulation（腸肝循環） は胆汁中への排泄と腸管での再吸収（肝での抱合と腸内細菌による脱抱合 deconjugation 脱抱合（deconjugation） deconjugation（脱抱合） を伴うことがある）により成立し、血漿中濃度plasma concentration (plasma level) 血漿中濃度（plasma concentration (plasma level)）plasma concentration (plasma level)（血漿中濃度） -時間プロファイルでは多峰性のピークや見かけの半減期の延長として現れる⁴。
• ⭐ 一般に腸肝循環 Enterohepatic circulation 腸肝循環（Enterohepatic circulation） Enterohepatic circulation（腸肝循環） は、一部の薬物とその代謝物の薬理作用pharmacological action 薬理作用（pharmacological action）pharmacological action（薬理作用） を延長しうる⁴。
• 経口吸着薬（コレスチラミンcholestyramineコレスチラミン（cholestyramine）cholestyramine（コレスチラミン）・活性炭activated charcoal活性炭（activated charcoal）activated charcoal（活性炭）など）、一部の併用薬、疾患、遺伝的異常genetic abnormality 遺伝的異常（genetic abnormality）genetic abnormality（遺伝的異常） はいずれも腸肝循環 Enterohepatic circulation 腸肝循環（Enterohepatic circulation） Enterohepatic circulation（腸肝循環） に影響する⁴。💡 戻り道を断てば消失を速められる——これが多回投与活性炭 activated charcoal 活性炭（activated charcoal） activated charcoal（活性炭） の理屈の一つである（→ Core17：薬物の排泄）。

⚠️ 排泄が変わっていないのに検査値だけが動く

⚠️ 血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） の上昇が、必ずしも腎機能低下（糸球体濾過量glomerular filtration rate, GFR 糸球体濾過量（glomerular filtration rate, GFR）glomerular filtration rate, GFR（糸球体濾過量） の低下）を意味するとは限らない。 クレアチニンは濾過されるだけでなく尿細管からも分泌されるので、この分泌を阻害する薬を併用すると、糸球体濾過量glomerular filtration rate, GFR 糸球体濾過量（glomerular filtration rate, GFR）glomerular filtration rate, GFR（糸球体濾過量） が変わっていなくても血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） が上がり、クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） が下がる。

• シメチジンcimetidineシメチジン（cimetidine）cimetidine（シメチジン）は尿細管でのクレアチニン分泌を阻害する。腎疾患患者16例でイヌリン inulin イヌリン（inulin） inulin（イヌリン） クリアランスと同時に測ると、投与前のクレアチニンクリアランス creatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)） creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） は真の糸球体濾過量 glomerular filtration rate, GFR 糸球体濾過量（glomerular filtration rate, GFR） glomerular filtration rate, GFR（糸球体濾過量） の1.14〜2.27倍を示していた⁵。⭐ クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） は、この分泌のぶんだけ最初から糸球体濾過量 glomerular filtration rate, GFR 糸球体濾過量（glomerular filtration rate, GFR） glomerular filtration rate, GFR（糸球体濾過量） を過大評価しているという事実そのものが、この研究の出発点である。
• ⚠️ ただし「シメチジンcimetidine シメチジン（cimetidine）cimetidine（シメチジン） を飲ませれば正確に測れる」と単純化しない。 同研究で標準用量（400 mg負荷後に200 mgを3時間ごと）では、16例中8例でしか比が1に近づかず（平均1.02）、残る8例は1を大きく超えたまま（1.33）だった。この8例では血漿シメチジン cimetidineシメチジン（cimetidine） cimetidine（シメチジン）/クレアチニン比が小さく、シメチジンcimetidine シメチジン（cimetidine）cimetidine（シメチジン） の腎クリアランス renal clearance 腎クリアランス（renal clearance） renal clearance（腎クリアランス） が有意に高かった（333 対 165 mL/分、P=0.01）。別の6例で用量を増やすと3時間目から6時間目まで分泌が完全に阻害された⁵。阻害の程度は用量と血漿濃度に依存する。
• ドルテグラビルdolutegravirドルテグラビル（dolutegravir）dolutegravir（ドルテグラビル）でも同じことが起こる。健常人34例に50 mgを1日1回または1日2回、14日間投与すると、クレアチニンクリアランスcreatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)）creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） は10〜14%低下したが、イオヘキソールで測った糸球体濾過量glomerular filtration rate, GFR糸球体濾過量（glomerular filtration rate, GFR）glomerular filtration rate, GFR（糸球体濾過量）もパラアミノ馬尿酸 hippuric acid 馬尿酸（hippuric acid） hippuric acid（馬尿酸） で測った有効腎血漿流量 renal plasma flow, RPF腎血漿流量（renal plasma flow, RPF） renal plasma flow, RPF（腎血漿流量）もプラセボ placebo プラセボ（placebo） placebo（プラセボ） と比べ有意に変わらなかった。著者はこれを、有機カチオントランスポーターorganic cation transporter, OCT 有機カチオントランスポーター（organic cation transporter, OCT）organic cation transporter, OCT（有機カチオントランスポーター） 2（クレアチニンの尿細管分泌 tubular secretion 尿細管分泌（tubular secretion） tubular secretion（尿細管分泌） を担う）の良性の阻害で血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） が上がると解釈している⁶。
• トリメトプリムtrimethoprim トリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム） やコビシスタット cobicistat コビシスタット（cobicistat） cobicistat（コビシスタット） も同じ機序（尿細管でのクレアチニン分泌の阻害）で血清クレアチニン serum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine） serum creatinine（血清クレアチニン） を上げるとされる。⚠️ これらの薬で軽度のクレアチニン上昇を見たとき、それだけを理由に腎機能悪化と判断しない。 区別が必要なときは、イオヘキソール・イヌリンinulin イヌリン（inulin）inulin（イヌリン） のような外因性マーカーによる実測を考える。
• 💡 「検査値Labs 検査値（Labs）Labs（検査値） が動いた」と「薬の排泄が変わった」は別の命題である。 同じ担体の阻害でも、動いたのが併用薬ならその薬の曝露が増え（毒性の問題）、動いたのがクレアチニンなら腎機能の見かけが変わる（判断の問題）。

臨床的意義

• この相互作用は、薬物曝露drug exposure 薬物曝露（drug exposure）drug exposure（薬物曝露） を延長する目的で意図的intentional 意図的（intentional）intentional（意図的） に使われることがある（ペニシリン＋プロベネシド probenecidプロベネシド（probenecid） probenecid（プロベネシド））。
• ⚠️ 影響を受ける薬物の安全域safety margin 安全域（safety margin）safety margin（安全域） が狭い場合（ジゴキシン・メトトレキサート・リチウムlithium リチウム（lithium）lithium（リチウム） など）、同じ機序が毒性を増やす方向に働く（→ Core9：治療係数 therapeutic index (TI)治療係数（therapeutic index (TI)） therapeutic index (TI)（治療係数））。
• ⚠️ 腎機能が落ちている患者では、排泄レベルの相互作用の影響が大きくなる。 用量調節dose titration 用量調節（dose titration）dose titration（用量調節） の際には、どの推算式で腎機能を評価しているかが結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） を変えうる（Cockcroft-Gault式とCKDCKD（chronic kidney disease）-EPI式の食い違い → Core33：特殊集団 special populations 特殊集団（special populations） special populations（特殊集団） -薬物相互作用：加齢）。維持量maintenance dose 維持量（maintenance dose）maintenance dose（維持量） そのものの考え方は Core21：飽和用量 loading/saturation dose 飽和用量（loading/saturation dose） loading/saturation dose（飽和用量） と維持用量 maintenance dose維持用量（maintenance dose） maintenance dose（維持用量） を参照。

まとめ

• 腎排泄renal excretion (renal elimination) 腎排泄（renal excretion (renal elimination)）renal excretion (renal elimination)（腎排泄） は濾過＋分泌−再吸収。相互作用が入り込むのは主に分泌（担体の競合）と再吸収（尿pH）で、濾過そのものは担体を使わないので直接の競合は起こらない。
• 同じ腎担体 → 競合。プロベネシドprobenecid プロベネシド（probenecid）probenecid（プロベネシド） はペニシリンの分泌を阻害する。 分泌が遅くなれば薬の作用は長く続く——これは意図して使われてきた相互作用でもある。
• 担体を名指しできると予測できる。 シメチジンcimetidineシメチジン（cimetidine）cimetidine（シメチジン）・トリメトプリムtrimethoprimトリメトプリム（trimethoprim）trimethoprim（トリメトプリム）・ピリメタミンpyrimethamine ピリメタミン（pyrimethamine）pyrimethamine（ピリメタミン） ＋メトホルミン metformin メトホルミン（metformin） metformin（メトホルミン） は腎MATE1の阻害¹、キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン）・ベラパミルverapamil ベラパミル（verapamil）verapamil（ベラパミル） ＋ジゴキシンは管腔側膜luminal (apical) membrane 管腔側膜（luminal (apical) membrane）luminal (apical) membrane（管腔側膜） のP糖蛋白の阻害である²。
• 尿pHは再吸収を動かす。 尿アルカリ化urine alkalinization 尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化） の目標は尿pH 7.5以上。⚠️ サリチル酸中毒salicylate poisoning サリチル酸中毒（salicylate poisoning）salicylate poisoning（サリチル酸中毒） では「第一選択治療として考慮すべき」であって「第一選択治療である」ではなく、⚠️ フェノバルビタールphenobarbital フェノバルビタール（phenobarbital）phenobarbital（フェノバルビタール） 中毒では多回投与活性炭 activated charcoal 活性炭（activated charcoal） activated charcoal（活性炭） のほうが優る³。⚠️ 用語は「尿アルカリ化urine alkalinization尿アルカリ化（urine alkalinization）urine alkalinization（尿アルカリ化）」で、「強制アルカリ利尿forced alkaline diuresis強制アルカリ利尿（forced alkaline diuresis）forced alkaline diuresis（強制アルカリ利尿）」「アルカリ利尿」は使わない³。
• 腸肝循環Enterohepatic circulation 腸肝循環（Enterohepatic circulation）Enterohepatic circulation（腸肝循環） は戻り道である。 多峰性のピークと見かけの半減期延長 half-life extension 半減期延長（half-life extension） half-life extension（半減期延長） を生み、経口吸着薬などがこれに影響する⁴。
• ⚠️ 血清クレアチニンserum creatinine 血清クレアチニン（serum creatinine）serum creatinine（血清クレアチニン） の上昇＝腎機能低下、と読まない。 シメチジンcimetidine シメチジン（cimetidine）cimetidine（シメチジン） はクレアチニンの尿細管分泌 tubular secretion 尿細管分泌（tubular secretion） tubular secretion（尿細管分泌） を阻害し⁵、ドルテグラビルdolutegravir ドルテグラビル（dolutegravir）dolutegravir（ドルテグラビル） ではクレアチニンクリアランス creatinine clearance (CrCl) クレアチニンクリアランス（creatinine clearance (CrCl)） creatinine clearance (CrCl)（クレアチニンクリアランス） が10〜14%下がっても実測の糸球体濾過量 glomerular filtration rate, GFR 糸球体濾過量（glomerular filtration rate, GFR） glomerular filtration rate, GFR（糸球体濾過量） と腎血漿流量 renal plasma flow, RPF 腎血漿流量（renal plasma flow, RPF） renal plasma flow, RPF（腎血漿流量） は変わらなかった⁶。