ペニシリン系

🧠 全体像：ペニシリンは「スペクトラムがどこまで広がったか」で覚える。 ①天然ペニシリンnatural penicillin 天然ペニシリン（natural penicillin）natural penicillin（天然ペニシリン） ：レンサ球菌・梅毒 → ②抗ブドウ球菌ペニシリンantistaphylococcal penicillin 抗ブドウ球菌ペニシリン（antistaphylococcal penicillin）antistaphylococcal penicillin（抗ブドウ球菌ペニシリン） ：メチシリン methicillin メチシリン（methicillin） methicillin（メチシリン） 感性黄色ブドウ球菌（MSSA） → ③アミノペニシリンaminopenicillin アミノペニシリン（aminopenicillin）aminopenicillin（アミノペニシリン） ：グラム陰性桿菌に少し＋腸球菌・リステリアListeriaリステリア（Listeria）Listeria（リステリア） → ④抗緑膿菌ペニシリンanti-pseudomonal penicillin 抗緑膿菌ペニシリン（anti-pseudomonal penicillin）anti-pseudomonal penicillin（抗緑膿菌ペニシリン） ：緑膿菌まで。

⭐ 全員がβラクタム系で、ペニシリン結合蛋白penicillin-binding protein, PBP ペニシリン結合蛋白（penicillin-binding protein, PBP）penicillin-binding protein, PBP（ペニシリン結合蛋白） （PBPPBP, penicillin-binding protein）に結合して細胞壁合成 cell wall synthesis 細胞壁合成（cell wall synthesis） cell wall synthesis（細胞壁合成） を阻害する殺菌性 bactericidal殺菌性（bactericidal） bactericidal（殺菌性）の薬である。ただしβラクタマーゼ（ペニシリナーゼpenicillinaseペニシリナーゼ（penicillinase）penicillinase（ペニシリナーゼ））に弱い薬は、阻害薬（クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）・スルバクタムsulbactamスルバクタム（sulbactam）sulbactam（スルバクタム）・タゾバクタムtazobactam タゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム） など）と組ませて守る。

⚠️ スペクトラムが広がることと、βラクタマーゼに強くなることは別の軸である。 ②の抗ブドウ球菌ペニシリン antistaphylococcal penicillin 抗ブドウ球菌ペニシリン（antistaphylococcal penicillin） antistaphylococcal penicillin（抗ブドウ球菌ペニシリン） だけが酵素に耐えるように分子側で工夫された系統で、①③④はいずれもブドウ球菌のペニシリナーゼ penicillinase ペニシリナーゼ（penicillinase） penicillinase（ペニシリナーゼ） に分解される。「広い＝強い」ではない。

⚠️ この薬効群でいちばん誤りやすいのは薬そのものではなく「ペニシリンアレルギー」という申告の扱いである。 次節でまとめて扱う。

⚠️ 「ペニシリンアレルギー」という申告をどう扱うか

⚠️ 申告の大半は、実際には真のアレルギーではない。 世界の多くの集団で8〜25%が「ペニシリンアレルギー」と標識されているが、その診断の大半は小児期になされたもので、アレルギー性でない事象・即時型過敏反応immediate hypersensitivity reaction 即時型過敏反応（immediate hypersensitivity reaction）immediate hypersensitivity reaction（即時型過敏反応） としては低リスクの事象・時間とともに消失した真のアレルギーに由来する¹。負荷試験challenge test 負荷試験（challenge test）challenge test（負荷試験） で実際に反応するのは5%未満とされる²。ラベルを保持したままにすると広域抗菌薬 broad-spectrum antibiotics 広域抗菌薬（broad-spectrum antibiotics） broad-spectrum antibiotics（広域抗菌薬） の使用と耐性化につながるため、不要なラベルを外す脱標識de-labeling脱標識（de-labeling）de-labeling（脱標識）が抗菌薬適正使用 antimicrobial stewardship 抗菌薬適正使用（antimicrobial stewardship） antimicrobial stewardship（抗菌薬適正使用） の一部門として位置づけられている¹。

💡 低リスク例では皮膚テスト skin tests 皮膚テスト（skin tests） skin tests（皮膚テスト） を省ける。 PEN-FAST（point-of-careで使える検証済みの臨床決断ルール）で3点未満だった低リスク成人377例の無作為化試験で、直接経口負荷は「皮膚テストskin tests 皮膚テスト（skin tests）skin tests（皮膚テスト） ＋経口負荷」に非劣性 non-inferiority非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性）だった（免疫学的に確認された陽性はどちらの群も1例、0.5%）²。

flowchart TD
    A["「ペニシリンアレルギー」の申告"] --> B["PEN-FASTなどで危険度を層別する"]
    B --> C{"低リスク（PEN-FAST 3点未満）か"}
    C -->|"低リスク"| D["直接経口負荷<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin tests'>皮膚テスト</span>を省ける。<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin tests'>皮膚テスト</span>＋経口負荷に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='non-inferiority'>非劣性</span>）"]
    C -->|"低リスクでない・重症型の既往"| E["専門評価<br>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='skin tests'>皮膚テスト</span>を含む）"]
    D --> F{"反応が出たか"}
    F -->|"出ない"| G["de-labeling：<br>ラベルを外して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='narrow-spectrum'>狭域</span>βラクタムへ戻す"]
    F -->|"出た"| H["ラベルを確定させ、<br>側鎖の異なる代替薬を選ぶ"]
    E --> H

💡 セファロスポリンとの交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） 率「約10%」は側鎖の類似性を無視 neglect 無視（neglect） neglect（無視） した古い数字である。 交差反応cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity）cross-reactivity（交差反応） の主因はβラクタム環 beta-lactam ring βラクタム環（beta-lactam ring） beta-lactam ring（βラクタム環） そのものではなくR1側鎖の構造類似で、側鎖を共有しない第1世代のセファゾリン cefazolin セファゾリン（cefazolin） cefazolin（セファゾリン） では、ペニシリンアレルギー既往者におけるセファゾリン cefazolin セファゾリン（cefazolin） cefazolin（セファゾリン） アレルギーの統合頻度は0.7%（95%確信区間0.1〜1.7%、77研究・6,147例）にとどまる³。一方、側鎖が類似するアミノペニシリン aminopenicillin アミノペニシリン（aminopenicillin） aminopenicillin（アミノペニシリン） とアミノセファロスポリンのあいだでは交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） が30%を超えうる⁴。

⚠️ その0.7%も、母集団で分かれる。 同じ系統的レビューは、ペニシリンアレルギーが未確定の群では0.6%（95%確信区間0.1〜1.3%）、確定している群では3.0%（同0.01〜17.0%）と書き分けている³。確定群の区間は非常に広いので、「ラベルがあるだけの人」と「本当にアレルギーの人」を同じ数字で語らない。

💡 同じ側鎖の論理で、ペニシリンとアズトレオナム aztreonamアズトレオナム（aztreonam） aztreonam（アズトレオナム）・カルバペネムcarbapenem カルバペネム（carbapenem）carbapenem（カルバペネム） の交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） は1%未満とされる⁴。→C10：カルバペネム系 carbapenemsカルバペネム系（carbapenems） carbapenems（カルバペネム系）・モノバクタム系Monobactamモノバクタム系（Monobactam）Monobactam（モノバクタム系）・βラクタマーゼ阻害薬beta-lactamase inhibitorβラクタマーゼ阻害薬（beta-lactamase inhibitor）beta-lactamase inhibitor（βラクタマーゼ阻害薬）

💡 「ある薬のアレルギーラベルを持つ人は、構造の無関係 unrelated 無関係（unrelated） unrelated（無関係） な薬にも反応しやすい」という現象も知られている。スルホンアミドアレルギーsulfonamide allergy スルホンアミドアレルギー（sulfonamide allergy）sulfonamide allergy（スルホンアミドアレルギー） で同じ論点が精密に検討されており、構造特異的な交差反応 cross-reactivity 交差反応（cross-reactivity） cross-reactivity（交差反応） ではなくアレルギー反応を起こしやすい素因が主因と結論 conclusion 結論（conclusion） conclusion（結論） されている→Core51：薬剤性有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） ：スルホンアミドアレルギー sulfonamide allergy スルホンアミドアレルギー（sulfonamide allergy） sulfonamide allergy（スルホンアミドアレルギー） とその特徴づけ

天然ペニシリン：狭域でレンサ球菌・梅毒に強い

グラム陽性球菌 Gram-positive cocci グラム陽性球菌（Gram-positive cocci） Gram-positive cocci（グラム陽性球菌） （とくにレンサ球菌）と梅毒トレポネーマTreponema pallidum梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ）が得意。βラクタマーゼには弱い

• ペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）（ベンジルペニシリンbenzylpenicillinベンジルペニシリン（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ベンジルペニシリン）） — 注射用の天然ペニシリン natural penicillin 天然ペニシリン（natural penicillin） natural penicillin（天然ペニシリン） ｜適応：レンサ球菌感染症、梅毒、髄膜炎菌感染症meningococcal infection 髄膜炎菌感染症（meningococcal infection）meningococcal infection（髄膜炎菌感染症） など
  • 💡 G ＝ given IV/IM（注射で与える） と覚える。胃酸で壊れるので経口では使えない
• ペニシリンVphenoxymethylpenicillinペニシリンV（phenoxymethylpenicillin）phenoxymethylpenicillin（ペニシリンV）（フェノキシメチルペニシリンphenoxymethylpenicillinフェノキシメチルペニシリン（phenoxymethylpenicillin）phenoxymethylpenicillin（フェノキシメチルペニシリン）） — 経口用の天然ペニシリン natural penicillin 天然ペニシリン（natural penicillin） natural penicillin（天然ペニシリン） （酸に安定）｜適応：レンサ球菌性咽頭炎、リウマチ熱rheumatic feverリウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱）の予防
  • 💡 V ＝ via mouth（口から） と覚える
• ベンザチンペニシリンbenzathine penicillinベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン）（ベンザチンベンジルペニシリンbenzathine benzylpenicillinベンザチンベンジルペニシリン（benzathine benzylpenicillin）benzathine benzylpenicillin（ベンザチンベンジルペニシリン）） — 長時間作用型のデポ筋注製剤 depot intramuscular formulationデポ筋注製剤（depot intramuscular formulation） depot intramuscular formulation（デポ筋注製剤）｜適応：梅毒、レンサ球菌性咽頭炎、リウマチ熱rheumatic fever リウマチ熱（rheumatic fever）rheumatic fever（リウマチ熱） の二次予防 secondary prevention二次予防（secondary prevention） secondary prevention（二次予防）
  • ⚠️⚠️ 枠組み警告boxed warning 枠組み警告（boxed warning）boxed warning（枠組み警告） は「静脈内intravenous 静脈内（intravenous）intravenous（静脈内） に投与してはならない」ことそのものである。 逐語は “NOT FOR INTRAVENOUS USE. DO NOT INJECT INTRAVENOUSLY OR ADMIX WITH OTHER INTRAVENOUS SOLUTIONS. THERE HAVE BEEN REPORTS OF INADVERTENT INTRAVENOUS ADMINISTRATION OF PENICILLIN G BENZATHINE WHICH HAS BEEN ASSOCIATED WITH CARDIORESPIRATORY ARREST AND DEATH.” で、誤って静注した報告が心肺停止 cardiopulmonary arrest 心肺停止（cardiopulmonary arrest） cardiopulmonary arrest（心肺停止） と死亡に結びついている⁵。ベンザチンペニシリンbenzathine penicillin ベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン） Gとプロカイン procaine プロカイン（procaine） procaine（プロカイン） ペニシリンG benzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG） の配合剤にも同一文面の枠組み警告 boxed warning 枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告） がある⁵
  • 💡 なぜ死ぬのか。 デポ製剤depot formulation デポ製剤（depot formulation）depot formulation（デポ製剤） は水に溶けない微結晶の懸濁液 suspension 懸濁液（suspension） suspension（懸濁液） で、筋肉内intramuscular 筋肉内（intramuscular）intramuscular（筋肉内） にとどまってゆっくり溶けることで長時間効く。それを血管内へ入れると微小血栓microthrombi 微小血栓（microthrombi）microthrombi（微小血栓） として肺・脳の血管を詰める。「アレルギーではない事故」である
  • ⚠️ 神経梅毒neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒） には使えない。 梅毒トレポネーマTreponema pallidum 梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）Treponema pallidum（梅毒トレポネーマ） は中枢神経系や眼房水 aqueous humor 眼房水（aqueous humor） aqueous humor（眼房水） など薬が届きにくい部位に潜伏しうるため、ベンザチンbenzathineベンザチン（benzathine）benzathine（ベンザチン）・プロカインprocaineプロカイン（procaine）procaine（プロカイン）・経口の各ペニシリン製剤は神経梅毒 neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis） neurosyphilis（神経梅毒） の治療として不適切とされる。神経梅毒neurosyphilis神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒）・眼梅毒ocular syphilis眼梅毒（ocular syphilis）ocular syphilis（眼梅毒）・耳梅毒otosyphilis 耳梅毒（otosyphilis）otosyphilis（耳梅毒） の推奨治療は水性結晶ペニシリンG benzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG） の静注（1日1,800万〜2,400万単位、10〜14日間）で、代替はプロカインprocaine プロカイン（procaine）procaine（プロカイン） ペニシリンG benzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG） の筋注＋プロベネシド probenecid プロベネシド（probenecid） probenecid（プロベネシド） の経口の併用（10〜14日間）に限られる⁶
  • ⚠️ 梅毒の治療開始後24時間以内にJarisch-Herxheimer反応 Jarisch-Herxheimer reaction Jarisch-Herxheimer反応（Jarisch-Herxheimer reaction） Jarisch-Herxheimer reaction（Jarisch-Herxheimer反応） （発熱・頭痛・筋肉痛）が起こりうる。 ペニシリンアレルギーではなく、スピロヘータの急速な破壊に伴うリポ蛋白と非内毒素性発熱物質 pyrogen 発熱物質（pyrogen） pyrogen（発熱物質） が、TNFTNF（tumour necrosis factor）・IL-6・IL-8の上昇を介して起こす反応である。早期梅毒でより頻度が高く数時間で消退するが、致死例は新生児と妊婦で報告されている⁷

抗ブドウ球菌ペニシリン：ペニシリナーゼに耐える

βラクタマーゼ（ペニシリナーゼpenicillinaseペニシリナーゼ（penicillinase）penicillinase（ペニシリナーゼ））産生ブドウ球菌に耐える。ただしMRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌methicillin-resistant S. aureus, MRSAメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（methicillin-resistant S. aureus, MRSA）methicillin-resistant S. aureus, MRSA（メチシリン耐性黄色ブドウ球菌））には無効

• フルクロキサシリンflucloxacillinフルクロキサシリン（flucloxacillin）flucloxacillin（フルクロキサシリン）／ジクロキサシリンdicloxacillinジクロキサシリン（dicloxacillin）dicloxacillin（ジクロキサシリン） — 経口でも使える。欧州ではフルクロキサシリン flucloxacillin フルクロキサシリン（flucloxacillin） flucloxacillin（フルクロキサシリン） が標準的
• オキサシリンoxacillinオキサシリン（oxacillin）oxacillin（オキサシリン） — 注射用。主として糸球体濾過 glomerular filtration 糸球体濾過（glomerular filtration） glomerular filtration（糸球体濾過） と尿細管分泌 tubular secretion 尿細管分泌（tubular secretion） tubular secretion（尿細管分泌） により未変化体のまま尿中へ排泄される（消失半減期elimination half-life 消失半減期（elimination half-life）elimination half-life（消失半減期） は約0.5時間）⁸
• ナフシリンnafcillinナフシリン（nafcillin）nafcillin（ナフシリン） — 注射用。この系統のなかで例外的に、消失が主として腎外経路（肝での不活化と胆汁排泄）である。未変化体として尿中に出るのは約30%にとどまり、添付文書は逐語で「腎機能障害renal impairment 腎機能障害（renal impairment）renal impairment（腎機能障害） の患者では血液透析 hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD） hemodialysis, HD（血液透析） 中の患者を含め用量の変更を要しない」「血液透析hemodialysis, HD 血液透析（hemodialysis, HD）hemodialysis, HD（血液透析） はナフシリン nafcillin ナフシリン（nafcillin） nafcillin（ナフシリン） のクリアランスを速めない」と述べる⁹
  • ⚠️ 逆に肝硬変・肝外extrahepatic 肝外（extrahepatic）extrahepatic（肝外） 胆道閉塞では血漿クリアランス plasma clearance 血漿クリアランス（plasma clearance） plasma clearance（血漿クリアランス） が有意に低下する⁹
  • ⚠️ 静注、とくに高齢者では血栓性静脈炎thrombophlebitis血栓性静脈炎（thrombophlebitis）thrombophlebitis（血栓性静脈炎）に注意する⁹
• 適応：MSSAによる皮膚軟部組織感染症、骨・関節感染joint infection 関節感染（joint infection）joint infection（関節感染） 症、感染性心内膜炎infective endocarditis, IE感染性心内膜炎（infective endocarditis, IE）infective endocarditis, IE（感染性心内膜炎）など
• ⚠️ 肝障害（とくにフルクロキサシリン flucloxacillin フルクロキサシリン（flucloxacillin） flucloxacillin（フルクロキサシリン） の胆汁うっ滞性肝障害 cholestatic liver injury胆汁うっ滞性肝障害（cholestatic liver injury） cholestatic liver injury（胆汁うっ滞性肝障害））、薬疹drug eruption薬疹（drug eruption）drug eruption（薬疹）、間質性腎炎
• 💡 「クロキサシリン系＝ブドウ球菌用ペニシリン」と覚える。MSSA専用であり、MRSAには効かない——MRSAはPBP2aという別のPBPを獲得しており、βラクタム環beta-lactam ring βラクタム環（beta-lactam ring）beta-lactam ring（βラクタム環） がそこに結合できないためである
• ⚠️ 「腎機能で減らすかどうか」でナフシリン nafcillin ナフシリン（nafcillin） nafcillin（ナフシリン） とオキサシリン oxacillin オキサシリン（oxacillin） oxacillin（オキサシリン） が分かれる。 同じ系統だからといって平坦化しない⁹⁸

アミノペニシリン：グラム陰性側へ少し広がる

天然ペニシリン natural penicillin 天然ペニシリン（natural penicillin） natural penicillin（天然ペニシリン） よりグラム陰性桿菌へ少し広く、腸球菌・リステリアListeriaリステリア（Listeria）Listeria（リステリア）が頻出

• アモキシシリン — 経口でよく使う｜適応：呼吸器感染症 respiratory tract infection (RTI)呼吸器感染症（respiratory tract infection (RTI)） respiratory tract infection (RTI)（呼吸器感染症）、中耳炎、尿路感染症、歯科感染症、ヘリコバクター・ピロリHelicobacter pyloriヘリコバクター・ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ヘリコバクター・ピロリ）の除菌
  • 💡 経口吸収がアンピシリンより良く、外来で頻用される
• アンピシリン — 注射でよく使う｜適応：リステリアListeriaリステリア（Listeria）Listeria（リステリア）、腸球菌、レンサ球菌、髄膜炎の経験的治療 empiric therapy 経験的治療（empiric therapy） empiric therapy（経験的治療） など
  • 💡 高齢者・妊婦・免疫不全者の細菌性髄膜炎 bacterial meningitis 細菌性髄膜炎（bacterial meningitis） bacterial meningitis（細菌性髄膜炎） ではリステリア Listeria リステリア（Listeria） Listeria（リステリア） を覆うためにアンピシリンを足す
• ⚠️ βラクタマーゼに弱いので、実臨床では阻害薬と組ませることが多い：アモキシシリン／クラブラン酸clavulanateクラブラン酸（clavulanate）clavulanate（クラブラン酸）、アンピシリン／スルバクタムsulbactamスルバクタム（sulbactam）sulbactam（スルバクタム）。→C10：カルバペネム系 carbapenemsカルバペネム系（carbapenems） carbapenems（カルバペネム系）・モノバクタム系Monobactamモノバクタム系（Monobactam）Monobactam（モノバクタム系）・βラクタマーゼ阻害薬beta-lactamase inhibitorβラクタマーゼ阻害薬（beta-lactamase inhibitor）beta-lactamase inhibitor（βラクタマーゼ阻害薬）
• ⚠️ EBV（Epstein-Barrウイルス）感染中に投与すると発疹が出やすい。 古典的には一過性の非アレルギー性反応と説明されるが、発疹消退から10週間以上後に正式な薬物負荷試験 drug provocation test 薬物負荷試験（drug provocation test） drug provocation test（薬物負荷試験） を行うと真の遅延型過敏反応 delayed-type hypersensitivity (DTH) 遅延型過敏反応（delayed-type hypersensitivity (DTH)） delayed-type hypersensitivity (DTH)（遅延型過敏反応） と判定された例が報告されており、一律に非アレルギー性と決めつけるべきではない¹⁰
  • ⚠️ 「EBVでは○%に発疹が出る」という広く流通した高い頻度の数字は、この報告からは支持できない。 上記は3例の症例集積であって頻度を推定した研究ではない¹⁰。本ノートでは頻度の数値を書かない

抗緑膿菌ペニシリン：緑膿菌まで広げる

• ピペラシリンpiperacillinピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン） — 広域の抗緑膿菌ペニシリン anti-pseudomonal penicillin抗緑膿菌ペニシリン（anti-pseudomonal penicillin） anti-pseudomonal penicillin（抗緑膿菌ペニシリン）｜適応：重症のグラム陰性桿菌感染症、緑膿菌
  • 💡 単剤ではβラクタマーゼに弱いため、通常はタゾバクタムtazobactamタゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム）との配合剤として用いる
  • 適応のイメージ：院内肺炎 hospital-acquired pneumonia, HAP院内肺炎（hospital-acquired pneumonia, HAP） hospital-acquired pneumonia, HAP（院内肺炎）、腹腔内感染intra-abdominal infection 腹腔内感染（intra-abdominal infection）intra-abdominal infection（腹腔内感染） 症、発熱性好中球減少症febrile neutropenia, FN発熱性好中球減少症（febrile neutropenia, FN）febrile neutropenia, FN（発熱性好中球減少症）、重症肺炎severe pneumonia 重症肺炎（severe pneumonia）severe pneumonia（重症肺炎） など
  • ⚠️ ナトリウム負荷sodium loadナトリウム負荷（sodium load）sodium load（ナトリウム負荷）（大量投与で問題になる）、腎機能に応じた用量調節 dose titration用量調節（dose titration） dose titration（用量調節）、広域使用による耐性化とクロストリジオイデス・ディフィシル感染症Clostridioides difficile infectionクロストリジオイデス・ディフィシル感染症（Clostridioides difficile infection）Clostridioides difficile infection（クロストリジオイデス・ディフィシル感染症）

分類外：PBP2だけを狙う経口薬

• ピブメシリナムpivmecillinamピブメシリナム（pivmecillinam）pivmecillinam（ピブメシリナム） — 非特異的エステラーゼnonspecific esterase 非特異的エステラーゼ（nonspecific esterase）nonspecific esterase（非特異的エステラーゼ） でメシリナム mecillinam メシリナム（mecillinam） mecillinam（メシリナム） （活性本体active moiety活性本体（active moiety）active moiety（活性本体））とピバル酸 pivalic acid ピバル酸（pivalic acid） pivalic acid（ピバル酸） に加水分解されるプロドラッグprodrugsプロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ）｜米国での適応は逐語で「18歳以上の女性の、大腸菌・Proteus mirabilis・Staphylococcus saprophyticus による単純性尿路感染症uncomplicated urinary tract infection単純性尿路感染症（uncomplicated urinary tract infection）uncomplicated urinary tract infection（単純性尿路感染症）」¹¹
  • 💡 他のβラクタムがPBP1A・1B・3を主な標的にするのに対し、メシリナムmecillinam メシリナム（mecillinam）mecillinam（メシリナム） はPBP2PBP2（penicillin-binding protein 2）に選択的に結合する。 標的が違うので、スペクトラムの並び（天然→抗ブドウ球菌→アミノ→抗緑膿菌）の外に置かれる
  • ⚠️ 禁忌は2項目である。 ①βラクタム系抗菌薬 beta-lactam antibiotic βラクタム系抗菌薬（beta-lactam antibiotic） beta-lactam antibiotic（βラクタム系抗菌薬） への重篤な過敏反応（アナフィラキシー、Stevens-Johnson症候群Stevens-Johnson syndrome Stevens-Johnson症候群（Stevens-Johnson syndrome）Stevens-Johnson syndrome（Stevens-Johnson症候群） など）の既往、②ミトコンドリア脂肪酸酸化 fatty acid oxidation脂肪酸酸化（fatty acid oxidation） fatty acid oxidation（脂肪酸酸化）・カルニチンcarnitine カルニチン（carnitine）carnitine（カルニチン） 代謝の先天異常 congenital anomalies 先天異常（congenital anomalies） congenital anomalies（先天異常） による一次性／二次性カルニチン欠乏症secondary carnitine deficiency二次性カルニチン欠乏症（secondary carnitine deficiency）secondary carnitine deficiency（二次性カルニチン欠乏症）、およびメチルマロン酸血症 Methylmalonic acidemiaメチルマロン酸血症（Methylmalonic acidemia） Methylmalonic acidemia（メチルマロン酸血症）・プロピオン酸血症propionic acidemia プロピオン酸血症（propionic acidemia）propionic acidemia（プロピオン酸血症） などの先天代謝異常 inborn error of metabolism先天代謝異常（inborn error of metabolism） inborn error of metabolism（先天代謝異常）¹¹
  • 💡 ②の理由はピバル酸pivalic acidピバル酸（pivalic acid）pivalic acid（ピバル酸）にある。プロドラッグprodrugs プロドラッグ（prodrugs）prodrugs（プロドラッグ） が加水分解されて生じるピバル酸 pivalic acid ピバル酸（pivalic acid） pivalic acid（ピバル酸） はカルニチン carnitine カルニチン（carnitine） carnitine（カルニチン） と結合して尿中に失われるため、カルニチンcarnitine カルニチン（carnitine）carnitine（カルニチン） がもともと足りない人では欠乏が顕在化しうる。⚠️ これは薬効本体（メシリナムmecillinamメシリナム（mecillinam）mecillinam（メシリナム））ではなくプロドラッグ prodrugs プロドラッグ（prodrugs） prodrugs（プロドラッグ） の「運び屋」の側が起こす毒性である

⭐ 高頻度ポイント：ペニシリンGbenzylpenicillinペニシリンG（benzylpenicillin）benzylpenicillin（ペニシリンG）／V／ベンザチンbenzathine ベンザチン（benzathine）benzathine（ベンザチン） ＝レンサ球菌・梅毒（Gは注射、Vは経口、ベンザチンbenzathine ベンザチン（benzathine）benzathine（ベンザチン） は長時間デポ）。⚠️ ベンザチンペニシリンbenzathine penicillin ベンザチンペニシリン（benzathine penicillin）benzathine penicillin（ベンザチンペニシリン） は静注すると心肺停止 cardiopulmonary arrest心肺停止（cardiopulmonary arrest） cardiopulmonary arrest（心肺停止）・死亡——枠組み警告 boxed warning枠組み警告（boxed warning） boxed warning（枠組み警告）。⚠️ 神経梅毒neurosyphilis 神経梅毒（neurosyphilis）neurosyphilis（神経梅毒） にはベンザチン benzathine ベンザチン（benzathine） benzathine（ベンザチン） ではなく水性結晶ペニシリンG benzylpenicillin ペニシリンG（benzylpenicillin） benzylpenicillin（ペニシリンG） の静注。フルクロキサシリンflucloxacillinフルクロキサシリン（flucloxacillin）flucloxacillin（フルクロキサシリン）／ジクロキサシリンdicloxacillinジクロキサシリン（dicloxacillin）dicloxacillin（ジクロキサシリン）／オキサシリンoxacillinオキサシリン（oxacillin）oxacillin（オキサシリン）／ナフシリンnafcillin ナフシリン（nafcillin）nafcillin（ナフシリン） ＝MSSA専用、MRSAには無効（MRSAはPBP2aを持つ）。⚠️ ナフシリンnafcillin ナフシリン（nafcillin）nafcillin（ナフシリン） だけは腎機能で減量しない（肝・胆汁排泄）。アモキシシリン／アンピシリン＝アミノペニシリン aminopenicillinアミノペニシリン（aminopenicillin） aminopenicillin（アミノペニシリン）、腸球菌・リステリアListeriaリステリア（Listeria）Listeria（リステリア）・ピロリHelicobacter pylori ピロリ（Helicobacter pylori）Helicobacter pylori（ピロリ） 菌、βラクタマーゼ阻害薬beta-lactamase inhibitor βラクタマーゼ阻害薬（beta-lactamase inhibitor）beta-lactamase inhibitor（βラクタマーゼ阻害薬） と組むことが多い。ピペラシリンpiperacillin ピペラシリン（piperacillin）piperacillin（ピペラシリン） ＝抗緑膿菌、タゾバクタムtazobactam タゾバクタム（tazobactam）tazobactam（タゾバクタム） と配合。ピブメシリナムpivmecillinam ピブメシリナム（pivmecillinam）pivmecillinam（ピブメシリナム） ＝PBP2選択的、単純性尿路感染症uncomplicated urinary tract infection単純性尿路感染症（uncomplicated urinary tract infection）uncomplicated urinary tract infection（単純性尿路感染症）、カルニチン欠乏carnitine deficiency カルニチン欠乏（carnitine deficiency）carnitine deficiency（カルニチン欠乏） が禁忌。共通の副作用はアレルギー、下痢、C. difficile感染症、高用量・腎不全での痙攣（→Core70：薬剤性有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） ：てんかん様発作）。

📋 まとめ表