マクロライド系・プレウロムチリン系

🧠 全体像：このページは「50Sで蛋白合成を止める薬」として覚える。 ①マクロライド：50S阻害・非定型肺炎/呼吸器/クラミジア、②特殊用途のマクロライド：H. pylori・妊娠中トキソプラズマToxoplasmaトキソプラズマ（Toxoplasma）Toxoplasma（トキソプラズマ）・ジフテリア、③プレウロムチリン：新しい50S阻害・市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）。

⭐語尾は「-thromycin」＝マクロライド。共通でQT延長・消化器症状・CYPCYP（cytochrome P450）相互作用を意識する。⚠️ ただしどれもクラス一律ではない——CYP3A阻害はクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） が「強い阻害薬の基準薬」である一方アジスロマイシンは弱く、QT延長の大きさも剤ごとに違う。

マクロライド系：50S阻害・非定型肺炎に強い

50S ribosomal subunitに結合 → 転座阻害inhibition of translocation転座阻害（inhibition of translocation）inhibition of translocation（転座阻害） → 蛋白合成↓（主に静菌的 bacteriostatic静菌的（bacteriostatic） bacteriostatic（静菌的））

• アジスロマイシン — 50S阻害｜適応：呼吸器感染、非定型肺炎、Chlamydia、耳炎など
  • 💡長い半減期・短期投与がしやすい
  • 💡CYP阻害はマクロライドの中で少なめ（クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） は強い阻害・アジスロマイシンは弱い阻害と位置づけられる¹）。ICH M12 が CYP3A の強い指標阻害薬として挙げるのはクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） とイトラコナゾール itraconazole イトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール） だけで、アジスロマイシンはその表に現れない² → Core24：酵素阻害 enzyme inhibition 酵素阻害（enzyme inhibition） enzyme inhibition（酵素阻害） 薬
  • ⚠️米国メディケイドのコホートでは、抗菌薬非服用と比べた5日間投与時の心血管死のハザード比 hazard ratio ハザード比（hazard ratio） hazard ratio（ハザード比） が2.88（95%CI 1.79-4.63）で、心血管リスクの高い層ほど絶対リスク absolute risk 絶対リスク（absolute risk） absolute risk（絶対リスク） の増加が大きかった³。一方デンマークの18〜64歳一般集団のコホートでは、適応の似たペニシリンV phenoxymethylpenicillin ペニシリンV（phenoxymethylpenicillin） phenoxymethylpenicillin（ペニシリンV） と比べるとレートレシオ0.93（95%CI 0.56-1.55）で有意差がなく、絶対リスク差absolute risk difference 絶対リスク差（absolute risk difference）absolute risk difference（絶対リスク差） は治療100万エピソードあたり−1例だった⁴
  • ⚠️どちらも観察研究であり、結論conclusion 結論（conclusion）conclusion（結論） が割れる分かれ目は「何と比べたか」（無投薬か、適応の似た別の抗菌薬か）にある。「アジスロマイシンは心血管死を増やす／増やさない」と一言で覚えない
  • ⭐規制Regulation 規制（Regulation）Regulation（規制） 側がどう着地したかを覚えるのが実用的である。 米国FDAFDA（Food and Drug Administration）は2013年3月12日の安全性情報でアジスロマイシンを警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 対象とし、添付文書のWarnings and PrecautionsにQT延長とトルサードを書き加えた。同時に、アモキシシリンと比べた心血管死の超過危険は「健康な層でおよそ11万1,000人に1人、高リスク層で4,100人に1人」と患者背景で大きく変わること、他のマクロライド系やフルオロキノロン系 fluoroquinolone フルオロキノロン系（fluoroquinolone） fluoroquinolone（フルオロキノロン系） にも同じ問題があることを明記しており、「アジスロマイシンだけを避ければよい」という読み方を否定している⁵
  • 現在の米国添付文書は、QT延長（5.4）とは別項として「心血管死（5.5）」を置く。観察研究でアモキシシリンを含む他の抗菌薬と比べ短期の急性心血管死の危険がおよそ2倍、5日間の心血管死亡 cardiovascular death 心血管死亡（cardiovascular death） cardiovascular death（心血管死亡） 率は100万治療コースあたり20〜400例の範囲で、危険は投与開始5日以内に大きく、心血管疾患の既往がある患者に限られない。そのうえで「これらの観察研究のデータは因果関係 bidirectional causal relationship 因果関係（bidirectional causal relationship） bidirectional causal relationship（因果関係） を確立することも除外することもできない」と結んでいる⁶
  • ⚠️肥厚性幽門狭窄症hypertrophic pyloric stenosis 肥厚性幽門狭窄症（hypertrophic pyloric stenosis）hypertrophic pyloric stenosis（肥厚性幽門狭窄症） はエリスロマイシン erythromycin エリスロマイシン（erythromycin） erythromycin（エリスロマイシン） だけの問題ではない。 米国添付文書5.3は逐語で「日齢postnatal age in days 日齢（postnatal age in days）postnatal age in days（日齢） 42日までの新生児にアジスロマイシンを投与したのち肥厚性幽門狭窄症hypertrophic pyloric stenosis肥厚性幽門狭窄症（hypertrophic pyloric stenosis）hypertrophic pyloric stenosis（肥厚性幽門狭窄症）が報告されている」とし、哺乳時の嘔吐や不機嫌があれば受診するよう保護者に伝えることを求めている⁶
• クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） — 50S阻害｜適応：呼吸器感染、H. pylori除菌、非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌）など
  • ⚠️CYP3A4CYP3A4（cytochrome P450 3A4）阻害・薬物相互作用、QT延長（クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）・エリスロマイシンerythromycin エリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン） は機構依存性（不可逆的）阻害で、薬物が消失した後も酵素が新規合成されるまで作用が持続する⁷）
  • ⭐相互作用の格が違う。 ICH M12 は臨床相互作用試験で使う CYP3A の強い指標阻害薬としてクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） を挙げており（もう1剤はイトラコナゾール itraconazoleイトラコナゾール（itraconazole） itraconazole（イトラコナゾール））、どちらもP糖蛋白も阻害する²。つまり「CYP3A4を阻害する薬の一つ」ではなく、強い阻害の物差しとして使われる側である → Core24：酵素阻害 enzyme inhibition 酵素阻害（enzyme inhibition） enzyme inhibition（酵素阻害） 薬
  • ⚠️禁忌の列が長い。 米国添付文書はシサプリド cisaprideシサプリド（cisapride） cisapride（シサプリド）・ピモジドpimozideピモジド（pimozide）pimozide（ピモジド）・麦角アルカロイドergot alkaloid 麦角アルカロイド（ergot alkaloid）ergot alkaloid（麦角アルカロイド） （エルゴタミンergotamineエルゴタミン（ergotamine）ergotamine（エルゴタミン）、ジヒドロエルゴタミン ergotamineエルゴタミン（ergotamine） ergotamine（エルゴタミン））・ロミタピドlomitapideロミタピド（lomitapide）lomitapide（ロミタピド）／ロバスタチンlovastatinロバスタチン（lovastatin）lovastatin（ロバスタチン）／シンバスタチンsimvastatinシンバスタチン（simvastatin）simvastatin（シンバスタチン）・ルラシドンlurasidoneルラシドン（lurasidone）lurasidone（ルラシドン）・腎または肝機能障害 liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction） liver dysfunction（肝機能障害） 例でのコルヒチン colchicineコルヒチン（colchicine） colchicine（コルヒチン）の併用と、本剤による胆汁うっ滞性黄疸 cholestatic jaundice胆汁うっ滞性黄疸（cholestatic jaundice） cholestatic jaundice（胆汁うっ滞性黄疸）／肝機能障害liver dysfunction 肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害） の既往を禁忌に置く⁸
  • ⚠️冠動脈疾患での長期死亡シグナル。 ある臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） で、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） に割り付けられた冠動脈疾患患者は投与終了から1年以上後の全死亡 all-cause mortality 全死亡（all-cause mortality） all-cause mortality（全死亡） の危険が上昇した。添付文書は同じ段落で「危険上昇の原因は確立していない」「他の疫学研究の結果は一定しない」と留保したうえで、冠動脈疾患が疑われる／確定している患者ではこの危険と治療上の利益を秤にかけるよう求めている。冠動脈疾患の治療は承認適応 authorized indications 承認適応（authorized indications） authorized indications（承認適応） ではないとも明記されている⁸
  • ⚠️妊娠中は原則避ける。 米国添付文書8.1は逐語で「動物試験の所見にもとづき、他に適切な治療法がない臨床状況 clinical setting 臨床状況（clinical setting） clinical setting（臨床状況） を除き、妊婦への使用は推奨されない」とする。動物ではラット rat ラット（rat） rat（ラット） で心血管系 cardiovascular 心血管系（cardiovascular） cardiovascular（心血管系） 奇形、マウスで口蓋裂 cleft palate 口蓋裂（cleft palate） cleft palate（口蓋裂） が臨床用量 clinical dose 臨床用量（clinical dose） clinical dose（臨床用量） 域で生じており、ヒトのデータは奇形・流産の危険を判断するには不十分とされている⁸
  • 💡H. pylori除菌レジメンで頻出
• ロキシスロマイシンroxithromycinロキシスロマイシン（roxithromycin）roxithromycin（ロキシスロマイシン） — 50S阻害｜適応：呼吸器感染、皮膚軟部組織感染
• スピラマイシンspiramycinスピラマイシン（spiramycin）spiramycin（スピラマイシン） — 50S阻害｜適応：妊娠中トキソプラズマ症toxoplasmosis in pregnancy妊娠中トキソプラズマ症（toxoplasmosis in pregnancy）toxoplasmosis in pregnancy（妊娠中トキソプラズマ症）、一部呼吸器/口腔感染
  • 💡胎盤を通過しにくい性質を逆手に取り、母体から胎児への伝播を減らす目的で使う特殊マクロライド
  • ⚠️ 胎児感染が確定したら切り替える。 胎盤を通過しないということは、すでに感染した胎児は治療できないということでもある——確定例 confirmed 確定例（confirmed） confirmed（確定例） ではピリメタミン pyrimethamine ピリメタミン（pyrimethamine） pyrimethamine（ピリメタミン） ＋スルファジアジン sulfadiazine スルファジアジン（sulfadiazine） sulfadiazine（スルファジアジン） ＋ロイコボリン leucovorin (folinic acid) ロイコボリン（leucovorin (folinic acid)） leucovorin (folinic acid)（ロイコボリン） へ移る
• エリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン） — 50S阻害｜この系統の原型（語尾「-thromycin」の由来）。忍容性tolerability 忍容性（tolerability）tolerability（忍容性） と投与回数で勝るアジスロマイシン・クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） に多くの適応を明け渡した
  • ⭐今も第一選択として残る筆頭がジフテリア——CDCCDC（Centers for Disease Control and Prevention）は呼吸器・皮膚ジフテリアcutaneous diphtheria 皮膚ジフテリア（cutaneous diphtheria）cutaneous diphtheria（皮膚ジフテリア） の抗菌薬治療に「エリスロマイシンerythromycin エリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン） またはペニシリンのみ」を推奨しており、同じマクロライド系でもアジスロマイシン・クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） は名指しされていない⁹
  • ⚠️内在的なQT延長・トルサード・ド・ポワントtorsades de pointes トルサード・ド・ポワント（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント） のリスクはクラス内で最大とされる¹⁰（⚠️ 物差しによって順位が入れ替わることは後述）。モチリン受容体作動薬motilin receptor agonistモチリン受容体作動薬（motilin receptor agonist）motilin receptor agonist（モチリン受容体作動薬）でもあり、消化管運動亢進increased gastrointestinal motility 消化管運動亢進（increased gastrointestinal motility）increased gastrointestinal motility（消化管運動亢進） による消化器症状がこの系統で際立って多い（後述）

プレウロムチリン系：新しい50S阻害薬

• レファムリンlefamulinレファムリン（lefamulin）lefamulin（レファムリン） — pleuromutilin系。50Sサブユニットの23S rRNA domain V にあるペプチジル転移酵素 peptidyl transferase ペプチジル転移酵素（peptidyl transferase） peptidyl transferase（ペプチジル転移酵素） 中心（PTC）のA部位・P部位P site P部位（P site）P site（P部位） に結合し、tRNAの正しい配置を妨げて蛋白合成を止める｜適応：市中細菌性肺炎community-acquired bacterial pneumonia市中細菌性肺炎（community-acquired bacterial pneumonia）community-acquired bacterial pneumonia（市中細菌性肺炎）（経口・静注の両剤形。18歳未満は安全性・有効性が確立しておらず成人適応に限られる）¹¹
  • 💡非定型菌atypical pathogens 非定型菌（atypical pathogens）atypical pathogens（非定型菌） までカバーする。 適応菌種にLegionella pneumophila・Mycoplasma pneumoniae・Chlamydophila pneumoniaeが含まれ、M. pneumoniaeではマクロライド耐性macrolide resistance マクロライド耐性（macrolide resistance）macrolide resistance（マクロライド耐性） 株にも殺菌的 bactericidal殺菌的（bactericidal） bactericidal（殺菌的）とされる（S. aureus・S. pyogenesには静菌的 bacteriostatic 静菌的（bacteriostatic） bacteriostatic（静菌的） と書き分けられている）¹¹
  • ⚠️禁忌の範囲は米国とEUEU（European Union）で大きく違う。国を書かずに「禁忌は2つ」と覚えない。
    • 米国の禁忌は2つ——①本剤およびpleuromutilin系薬への過敏症、②錠剤tablet 錠剤（tablet）tablet（錠剤） と「QT延長作用をもつ感受性の高いCYP3A4基質」との併用（例としてピモジド pimozide ピモジド（pimozide） pimozide（ピモジド） が挙げられる）。②は錠剤tablet 錠剤（tablet）tablet（錠剤） に限った禁忌で、注射剤はCYP3A4基質の曝露量 drug exposure 曝露量（drug exposure） drug exposure（曝露量） を変えない。米国ではQT延長そのものは禁忌ではなく警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） の側にあり、既知のQT延長・心室性不整脈ventricular arrhythmia心室性不整脈（ventricular arrhythmia）ventricular arrhythmia（心室性不整脈）・QT延長薬の併用例では使用を避ける、という書き方になっている¹¹
    • EUはこれより広く、過敏症2項に加えてCYP3Aの中等度／強い誘導薬 inducers 誘導薬（inducers） inducers（誘導薬） との併用・QT延長作用をもつCYP3A基質との併用・Class IA／III抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） などQT延長薬との併用・既知のQT延長そのもの・未補正の低カリウム血症 hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia） hypokalemia（低カリウム血症）・臨床的に問題となる徐脈／不安定な心不全／症候性心室性不整脈 ventricular arrhythmia 心室性不整脈（ventricular arrhythmia） ventricular arrhythmia（心室性不整脈） の既往まで禁忌に挙げる。うち強いCYP3A阻害薬との併用と感受性CYP2C8基質との併用は錠剤 tablet 錠剤（tablet） tablet（錠剤） にだけ掛かる¹²
  • ⚠️EUでは適応そのものが温存目的に限定されている——原因菌を列挙せず、「初期治療に通常推奨される抗菌薬を用いることが不適切と考えられる場合、またはそれらが無効であった場合」の市中肺炎 community-acquired pneumonia, CAP 市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP） community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎） とされる¹²
  • ⚠️胎児毒性fetal toxicity胎児毒性（fetal toxicity）fetal toxicity（胎児毒性）：動物試験の所見から胎児に害を及ぼしうる。妊娠可能な女性では投与前に妊娠の有無を確認し、投与中と最終投与後2日間は確実な避妊を指示する。授乳中は同じ期間、母乳を搾って廃棄する¹¹

共通で覚える副作用・相互作用

• QT延長：トルサード・ド・ポワントtorsades de pointesトルサード・ド・ポワント（torsades de pointes）torsades de pointes（トルサード・ド・ポワント）のリスク。「マクロライドはQTを延ばす」というクラス一括りの覚え方は禁物で、危険の大きさは剤ごとに違う → Core64：薬剤性有害反応 adverse effect 有害反応（adverse effect） adverse effect（有害反応） ：QT延長
  • ⚠️物差しによって順位が入れ替わる。 薬理学的な内在リスク（hERGhERG（human ether-a-go-go-related gene）/IKrIKr（rapid delayed rectifier potassium current）遮断の強さ）で並べるとエリスロマイシン erythromycin エリスロマイシン（erythromycin） erythromycin（エリスロマイシン） が最も高くクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） がこれに次ぎ、アジスロマイシンは臨床的に軽微とされる¹⁰。一方、米国FAERSの報告オッズ比 reporting odds ratio, ROR 報告オッズ比（reporting odds ratio, ROR） reporting odds ratio, ROR（報告オッズ比） で個別薬を並べるとアジスロマイシンが先頭に来る（→ Core64）。使用量が桁違いに多い薬は報告数でも上に来るので、この2つは矛盾ではなく別のものを測っている
  • ⚠️危険群の線引きは3剤でほぼ共通である——既知のQT延長・トルサードの既往・先天性QT延長症候群congenital long QT syndrome先天性QT延長症候群（congenital long QT syndrome）congenital long QT syndrome（先天性QT延長症候群）・徐脈性不整脈Bradyarrhythmia徐脈性不整脈（Bradyarrhythmia）Bradyarrhythmia（徐脈性不整脈）・非代償性心不全decompensated heart failure非代償性心不全（decompensated heart failure）decompensated heart failure（非代償性心不全）／QT延長薬の併用／未補正の低カリウム血症 hypokalemia低カリウム血症（hypokalemia） hypokalemia（低カリウム血症）・低マグネシウム血症hypomagnesemia低マグネシウム血症（hypomagnesemia）hypomagnesemia（低マグネシウム血症）／臨床的に問題となる徐脈／Class IA（キニジンquinidineキニジン（quinidine）quinidine（キニジン）、プロカインアミドprocainamideプロカインアミド（procainamide）procainamide（プロカインアミド））・Class III（ドフェチリドdofetilideドフェチリド（dofetilide）dofetilide（ドフェチリド）、アミオダロンamiodaroneアミオダロン（amiodarone）amiodarone（アミオダロン）、ソタロールsotalolソタロール（sotalol）sotalol（ソタロール））抗不整脈薬 antiarrhythmics 抗不整脈薬（antiarrhythmics） antiarrhythmics（抗不整脈薬） の投与。アジスロマイシン・クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） とも添付文書はこの一覧を掲げ、QT延長そのものは禁忌ではなく「避ける／秤にかける」警告 warnings警告（warnings） warnings（警告）の側に置いている⁶⁸
• 消化器症状：悪心、下痢、腹痛。代表はエリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）で、モチリン受容体作動薬motilin receptor agonistモチリン受容体作動薬（motilin receptor agonist）motilin receptor agonist（モチリン受容体作動薬）として消化管運動 GI motility 消化管運動（GI motility） GI motility（消化管運動） を強く亢進させることが正体である
  • ⚠️新生児期neonatal period 新生児期（neonatal period）neonatal period（新生児期） の全身投与は肥厚性幽門狭窄症hypertrophic pyloric stenosis肥厚性幽門狭窄症（hypertrophic pyloric stenosis）hypertrophic pyloric stenosis（肥厚性幽門狭窄症）と関連する。 端緒は1999年の米国テネシー州の集積事例で、百日咳の院内曝露後予防を受けた新生児から2週間に7例が発生し（生児出生live birth 生児出生（live birth）live birth（生児出生） 1,000あたり32.3例＝前年までの約7倍、相対危険6.8、95%CI 3.0〜15.7）、発症児がエリスロマイシン erythromycin エリスロマイシン（erythromycin） erythromycin（エリスロマイシン） を開始した日齢 postnatal age in days 日齢（postnatal age in days） postnatal age in days（日齢） は2〜17日（中央値5日）だった¹³。リスクの大きさと時間窓 time window 時間窓（time window） time window（時間窓） を測ったのは後続のコホートで、その数値はエリスロマイシンerythromycinエリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン）の項にまとめてある
  • ⚠️エリスロマイシンerythromycin エリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン） 固有の問題として覚えない。 アジスロマイシンの米国添付文書にも、日齢postnatal age in days 日齢（postnatal age in days）postnatal age in days（日齢） 42日までの新生児への投与後に肥厚性幽門狭窄症 hypertrophic pyloric stenosis 肥厚性幽門狭窄症（hypertrophic pyloric stenosis） hypertrophic pyloric stenosis（肥厚性幽門狭窄症） が報告されたという独立した警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） 項がある⁶。新生児にマクロライドを全身投与するときは、剤を問わず哺乳時の嘔吐・不機嫌を保護者に説明する
• CYP3A4阻害：特にクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） で重要
  • 💡「強い／中等度／弱い阻害薬」には定量的な定義がある。 FDAの規制 Regulation 規制（Regulation） Regulation（規制） 上の分類では、併用により基質のAUCAUC（area under the curve）が5倍以上になる阻害薬をstrong、2〜5倍をmoderate、1.25〜2倍をweakとする⁷
  • ⭐この物差しでクラリスロマイシン clarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン） はstrongの側の基準薬に採用されており、ICH M12 がCYP3Aの強い指標阻害薬として挙げる2剤（クラリスロマイシンclarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン）・イトラコナゾールitraconazoleイトラコナゾール（itraconazole）itraconazole（イトラコナゾール））はいずれもP糖蛋白も阻害する²。マクロライドを「CYP3A4阻害」とひとまとめにすると、アジスロマイシンとの差が消える
• 肝障害：胆汁うっ滞性肝炎 cholestatic hepatitis 胆汁うっ滞性肝炎（cholestatic hepatitis） cholestatic hepatitis（胆汁うっ滞性肝炎） などに注意
• 耐性：23S rRNA メチル化やeffluxなど（ハンガリーの保育施設児から分離された肺炎球菌保菌株66株のエリスロマイシン erythromycin エリスロマイシン（erythromycin） erythromycin（エリスロマイシン） 耐性率は12.1%、クリンダマイシン耐性率は7.6%¹⁴）

💡 長期少量投与は抗菌作用 antimicrobial activity 抗菌作用（antimicrobial activity） antimicrobial activity（抗菌作用） ではなく抗炎症・免疫調節作用immunomodulatory effect 免疫調節作用（immunomodulatory effect）immunomodulatory effect（免疫調節作用） を狙う。 マクロライドは真核細胞 eukaryote 真核細胞（eukaryote） eukaryote（真核細胞） の恒常的免疫を保ったまま炎症・免疫を調節する作用を持ち、この性質を利用してびまん性汎細気管支炎 bronchiolitis細気管支炎（bronchiolitis） bronchiolitis（細気管支炎）・気管支拡張症bronchiectasis気管支拡張症（bronchiectasis）bronchiectasis（気管支拡張症）などの好中球優位 neutrophil predominance 好中球優位（neutrophil predominance） neutrophil predominance（好中球優位） の慢性炎症性疾患に長期少量投与されることがある¹⁵。ただしこの用法は耐性菌選択のリスクと表裏一体である。

⭐ 高頻度ポイント：マクロライド＝50S阻害・非定型肺炎/Chlamydia。アジスロマイシン＝CYP相互作用少なめ・短期投与しやすい／添付文書はQT延長と心血管死を別項で警告 warnings 警告（warnings） warnings（警告） し、新生児の肥厚性幽門狭窄症 hypertrophic pyloric stenosis 肥厚性幽門狭窄症（hypertrophic pyloric stenosis） hypertrophic pyloric stenosis（肥厚性幽門狭窄症） の記載もある、クラリスロマイシンclarithromycin クラリスロマイシン（clarithromycin）clarithromycin（クラリスロマイシン） ＝H. pylori/非結核性抗酸菌nontuberculous mycobacteria, NTM非結核性抗酸菌（nontuberculous mycobacteria, NTM）nontuberculous mycobacteria, NTM（非結核性抗酸菌）・ICH M12のCYP3A強い指標阻害薬・冠動脈疾患での長期死亡シグナル・妊娠中は原則避ける、スピラマイシンspiramycin スピラマイシン（spiramycin）spiramycin（スピラマイシン） ＝妊娠中トキソプラズマ Toxoplasma トキソプラズマ（Toxoplasma） Toxoplasma（トキソプラズマ） （確定したら切り替え）、エリスロマイシンerythromycin エリスロマイシン（erythromycin）erythromycin（エリスロマイシン） ＝系統の原型・ジフテリア・内在的QTリスクが最大・モチリン作動性。レファムリンlefamulin レファムリン（lefamulin）lefamulin（レファムリン） ＝pleuromutilin系・市中肺炎community-acquired pneumonia, CAP市中肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）community-acquired pneumonia, CAP（市中肺炎）・禁忌の範囲が米国とEUで違う。共通でQT延長・消化器症状・肝障害を押さえる。

🔁 1枚図でまとめ

flowchart TD
  R["C15: マクロライド系 / <span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleuromutilins'>プレウロムチリン系</span>"]
  R --> A["共通<br>50S阻害 → 蛋白合成↓"]
  A --> B["マクロライド系「-thromycin」"]
  A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pleuromutilins'>プレウロムチリン系</span>"]
  B --> B1["アジスロマイシン<br>非定型肺炎・Chlamydia<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='cytochrome P450'>CYP</span>阻害は弱い<br>心血管死・新生児IHPSの<span class='jp-term jp-term-diagram' title='warnings'>警告</span>"]
  B --> B2["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='clarithromycin'>クラリスロマイシン</span><br>H. pylori・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nontuberculous mycobacteria'>NTM</span><br>CYP3Aの強い指標阻害薬<br>冠動脈疾患・妊娠に注意"]
  B --> B3["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='roxithromycin'>ロキシスロマイシン</span><br>呼吸器/皮膚"]
  B --> B4["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='spiramycin'>スピラマイシン</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='toxoplasmosis in pregnancy'>妊娠中トキソプラズマ症</span>"]
  B --> B5["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='erythromycin'>エリスロマイシン</span><br>系統の原型・ジフテリア<br>内在的QTリスクが最大"]
  C --> C1["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='lefamulin'>レファムリン</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='community-acquired pneumonia, CAP'>市中肺炎</span><br>禁忌は米国と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='European Union'>EU</span>で違う"]
  R --> D["共通注意<br>QT延長・GI症状・肝障害<br>剤ごとに大きさが違う"]

📋 まとめ表