Psychiatry · A-03
精神薬理学I：抗精神病薬と抗不安薬の作用機序・適応・効果・副作用
Psychopharmacology I: Antipsychotics and anxiolytics: mechanism of action, indications, effects and side effects
🧠 全体像：抗精神病薬は主にドパミンD2受容体dopamine D2 receptorドパミンD2受容体（dopamine D2 receptor）dopamine D2 receptor（ドパミンD2受容体）への作用で精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）を抑え、抗不安anxiolysis抗不安（anxiolysis）anxiolysis（抗不安）治療は慢性不安にはSSRI/SNRIや心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）、即時の鎮静にはベンゾジアゼピンを使い分ける。選択は効果だけでなく、錐体外路・代謝・心電図・依存のリスクで決める。
抗精神病薬
| 群 | 代表薬 | 主な薬理 | 特徴的な有害事象 |
|---|---|---|---|
| 第一世代・高力価 | ハロペリドールhaloperidolハロペリドール（haloperidol）haloperidol（ハロペリドール）、フルフェナジン | 強いD2遮断 | 錐体外路症状extrapyramidal symptoms (EPS)錐体外路症状（extrapyramidal symptoms (EPS)）extrapyramidal symptoms (EPS)（錐体外路症状）、高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症） |
| 第一世代・低力価low-potency低力価（low-potency）low-potency（低力価） | クロルプロマジンchlorpromazineクロルプロマジン（chlorpromazine）chlorpromazine（クロルプロマジン） | D2に加えM1、H1、α1遮断が目立つ | 抗コリン作用anticholinergic effects抗コリン作用（anticholinergic effects）anticholinergic effects（抗コリン作用）、鎮静、起立性低血圧orthostatic hypotension (postural hypotension)起立性低血圧（orthostatic hypotension (postural hypotension)）orthostatic hypotension (postural hypotension)（起立性低血圧） |
| 第二世代 | リスペリドンrisperidoneリスペリドン（risperidone）risperidone（リスペリドン）、オランザピンolanzapineオランザピン（olanzapine）olanzapine（オランザピン）、クエチアピンquetiapineクエチアピン（quetiapine）quetiapine（クエチアピン） | 多くはD2＋5-HT2A拮抗 | 体重増加・糖脂質glycolipid糖脂質（glycolipid）glycolipid（糖脂質）代謝異常；薬剤差が大きい |
| 部分作動薬partial agonist部分作動薬（partial agonist）partial agonist（部分作動薬） | アリピプラゾールaripiprazoleアリピプラゾール（aripiprazole）aripiprazole（アリピプラゾール）など | D2部分作動 | アカシジアakathisiaアカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア）；プロラクチン・代謝影響は比較的少ない |
| クロザピンclozapineクロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン） | クロザピンclozapineクロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン） | 多受容体作用 | 好中球減少（無顆粒球症agranulocytosis無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症））、心筋炎、けいれん、代謝異常、唾液過多sialorrhea (hypersalivation)唾液過多（sialorrhea (hypersalivation)）sialorrhea (hypersalivation)（唾液過多） |
| 非ドパミン作動薬dopamine agonistドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬）（新規、2024年FDA承認） | キサノメリン・トロスピウム塩化物合剤（xanomeline-trospium、商品名Cobenfy） | ムスカリンM1/M4受容体muscarinic M1/M4 receptorムスカリンM1/M4受容体（muscarinic M1/M4 receptor）muscarinic M1/M4 receptor（ムスカリンM1/M4受容体）作動（trospiumは末梢の抗コリン性副作用を軽減する目的で配合、血液脳関門をほぼ通過しない） | 悪心・嘔吐・下痢・便秘などの消化器症状、血圧上昇elevated blood pressure血圧上昇（elevated blood pressure）elevated blood pressure（血圧上昇）、頻脈；D2遮断を介さないため古典的なEPS・高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）は生じにくい |
⭐ 従来の抗精神病薬はいずれもD2受容体遮断receptor blockade受容体遮断（receptor blockade）receptor blockade（受容体遮断）を主作用とするが、キサノメリン・トロスピウム塩化物合剤は数十年ぶりに承認された非ドパミン作動性（ムスカリン作動性）の新しい作用機序であり、EPSやプロラクチン上昇を経由しない点が既存薬と一線を画す。
主な適応
- 統合失調症schizophrenia統合失調症（schizophrenia）schizophrenia（統合失調症）・他の精神病性障害psychotic disorder精神病性障害（psychotic disorder）psychotic disorder（精神病性障害）
- 双極性障害bipolar disorder双極性障害（bipolar disorder）bipolar disorder（双極性障害）の躁病エピソードmanic episode躁病エピソード（manic episode）manic episode（躁病エピソード）、一部薬剤による維持療法
- 精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）を伴う重症うつ病major depressive disorder重症うつ病（major depressive disorder）major depressive disorder（重症うつ病）での抗うつ薬との併用
- 危険を伴う重度興奮の短期管理
- 治療抵抗性統合失調症treatment-resistant schizophrenia治療抵抗性統合失調症（treatment-resistant schizophrenia）treatment-resistant schizophrenia（治療抵抗性統合失調症）：十分量・十分期間の抗精神病薬2剤に反応しなければクロザピンclozapineクロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン）を検討
せん妄では原因治療と非薬物介入が中心で、抗精神病薬をルーチン使用しない。本人・周囲への危険や強い苦痛があり、デエスカレーションde-escalationデエスカレーション（de-escalation）de-escalation（デエスカレーション）が無効な場合に限り、禁忌とQT・神経学的neurological神経学的（neurological）neurological（神経学的）リスクを確認して短期使用を考える。レビー小体型認知症dementia with Lewy bodies (DLB)レビー小体型認知症（dementia with Lewy bodies (DLB)）dementia with Lewy bodies (DLB)（レビー小体型認知症）やParkinson病では重い過敏反応・運動悪化に注意する。
ドパミン経路と副作用
flowchart TD
A["D2<span class='jp-term jp-term-diagram' title='receptor blockade'>受容体遮断</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesolimbic system'>中脳辺縁系</span>：<span class='jp-term jp-term-diagram' title='positive symptoms'>陽性症状</span>を軽減"]
A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nigrostriatal system'>黒質線条体系</span>：EPS"]
A --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='tuberoinfundibular system'>漏斗下垂体系</span>：プロラクチン上昇"]
A --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='mesocortical system'>中脳皮質系</span>：陰性・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='cognitive symptoms'>認知症状</span>を悪化させ得る"]| 有害事象 | 発症・所見 | 基本対応 |
|---|---|---|
| 急性ジストニアacute dystonia急性ジストニア（acute dystonia）acute dystonia（急性ジストニア） | 数時間〜数日；頸部・眼球・顎の筋攣縮 | 抗コリン薬Anticholinergics抗コリン薬（Anticholinergics）Anticholinergics（抗コリン薬）などで速やかに治療、気道評価 |
| アカシジアakathisiaアカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア） | 数日〜週；静座不能akathisia (inability to sit still)静座不能（akathisia (inability to sit still)）akathisia (inability to sit still)（静座不能）、強い内的不穏agitation不穏（agitation）agitation（不穏） | 減量・変更、症状に応じた治療 |
| 薬剤性Parkinson症候群 | 数週；筋強剛rigidity (muscle rigidity)筋強剛（rigidity (muscle rigidity)）rigidity (muscle rigidity)（筋強剛）、振戦、動作緩慢bradykinesia動作緩慢（bradykinesia）bradykinesia（動作緩慢） | 減量・変更、必要時に対症治療 |
| 遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア） | 月〜年；口舌顔面orolingual-facial口舌顔面（orolingual-facial）orolingual-facial（口舌顔面）などの不随意運動voluntary motor function (voluntary movement)随意運動（voluntary motor function (voluntary movement)）voluntary motor function (voluntary movement)（随意運動） | AIMSAbnormal Involuntary Movement Scale (AIMS)AIMS（Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS)）Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS)（AIMS）で監視、原因薬調整、VMAT2阻害薬VMAT2 inhibitorVMAT2阻害薬（VMAT2 inhibitor）VMAT2 inhibitor（VMAT2阻害薬）を検討 |
| 悪性症候群NMS悪性症候群（NMS）NMS（悪性症候群） | 高熱、強剛、意識変容、自律神経不安定autonomic instability自律神経不安定（autonomic instability）autonomic instability（自律神経不安定）、CK上昇 | 薬剤中止・救急入院・全身管理 |
開始前と治療中に体重・腹囲abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)腹囲（abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)）abdominal circumference (AC) / waist circumference (WC)（腹囲）、血圧、血糖/HbA1c、脂質、運動症状を評価し、必要に応じてECG・プロラクチンを確認する。
抗不安薬
| 薬効群 | 機序 | 主な使い方 | 重要な注意 |
|---|---|---|---|
| ベンゾジアゼピン | GABA-A受容体の正のアロステリック調節allosteric regulationアロステリック調節（allosteric regulation）allosteric regulation（アロステリック調節） | 急性不安・パニック、短期不眠、アルコール離脱alcohol withdrawalアルコール離脱（alcohol withdrawal）alcohol withdrawal（アルコール離脱）、けいれん | 鎮静、転倒、健忘、耐性・依存・離脱；アルコール・オピオイド併用で呼吸抑制 |
| SSRI/SNRI | セロトニン±ノルアドレナリン再取り込み阻害reuptake inhibition再取り込み阻害（reuptake inhibition）reuptake inhibition（再取り込み阻害） | 全般不安症generalized anxiety disorder全般不安症（generalized anxiety disorder）generalized anxiety disorder（全般不安症）、パニック症panic disorderパニック症（panic disorder）panic disorder（パニック症）、社交不安症social anxiety disorder社交不安症（social anxiety disorder）social anxiety disorder（社交不安症）の維持治療maintenance therapy維持治療（maintenance therapy）maintenance therapy（維持治療） | 効果発現に数週、初期賦活activation賦活（activation）activation（賦活）、消化器症状、性機能障害sexual dysfunction性機能障害（sexual dysfunction）sexual dysfunction（性機能障害）、離脱症状withdrawal symptom離脱症状（withdrawal symptom）withdrawal symptom（離脱症状） |
| ブスピロンbuspironeブスピロン（buspirone）buspirone（ブスピロン） | 5-HT1A部分作動 | 全般不安症generalized anxiety disorder全般不安症（generalized anxiety disorder）generalized anxiety disorder（全般不安症）の持続治療 | 即効性fast-acting (rapid-onset)即効性（fast-acting (rapid-onset)）fast-acting (rapid-onset)（即効性）・筋弛緩作用は乏しい；めまい、頭痛 |
ベンゾジアゼピンを連用後に急中止すると、不安・不眠・振戦からけいれんまで起こり得るため、個別の漸減tapering漸減（tapering）tapering（漸減）計画が必要である。高齢者、睡眠時無呼吸、呼吸不全、物質使用障害substance use disorder物質使用障害（substance use disorder）substance use disorder（物質使用障害）では特に慎重に用いる。
セロトニン症候群
セロトニン作動薬serotonergic drugsセロトニン作動薬（serotonergic drugs）serotonergic drugs（セロトニン作動薬）の併用・増量後に、精神状態変化、自律神経亢進autonomic hyperactivity自律神経亢進（autonomic hyperactivity）autonomic hyperactivity（自律神経亢進）、神経筋過活動neuromuscular hyperactivity神経筋過活動（neuromuscular hyperactivity）neuromuscular hyperactivity（神経筋過活動）（クローヌスclonusクローヌス（clonus）clonus（クローヌス）、腱反射亢進hyperreflexia腱反射亢進（hyperreflexia）hyperreflexia（腱反射亢進）など）が生じる。疑えば原因薬を中止し、重症度に応じて救急全身管理を行う。
まとめ
- 抗精神病薬は主にD2受容体遮断receptor blockade受容体遮断（receptor blockade）receptor blockade（受容体遮断）で精神病症状psychosis精神病症状（psychosis）psychosis（精神病症状）を抑え、第一世代、第二世代、部分作動薬partial agonist部分作動薬（partial agonist）partial agonist（部分作動薬）、クロザピンclozapineクロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン）、非ドパミン作動薬dopamine agonistドパミン作動薬（dopamine agonist）dopamine agonist（ドパミン作動薬）（キサノメリン・トロスピウム）に分けられる。
- D2遮断は中脳辺縁系mesolimbic system中脳辺縁系（mesolimbic system）mesolimbic system（中脳辺縁系）で陽性症状positive symptoms陽性症状（positive symptoms）positive symptoms（陽性症状）を軽減する一方、黒質線条体系nigrostriatal system黒質線条体系（nigrostriatal system）nigrostriatal system（黒質線条体系）でEPS、漏斗下垂体系tuberoinfundibular system漏斗下垂体系（tuberoinfundibular system）tuberoinfundibular system（漏斗下垂体系）で高プロラクチン血症hyperprolactinemia高プロラクチン血症（hyperprolactinemia）hyperprolactinemia（高プロラクチン血症）を来す。
- 有害事象は急性ジストニアacute dystonia急性ジストニア（acute dystonia）acute dystonia（急性ジストニア）、アカシジアakathisiaアカシジア（akathisia）akathisia（アカシジア）、薬剤性パーキンソン症候群drug-induced parkinsonism薬剤性パーキンソン症候群（drug-induced parkinsonism）drug-induced parkinsonism（薬剤性パーキンソン症候群）、遅発性ジスキネジアtardive dyskinesia遅発性ジスキネジア（tardive dyskinesia）tardive dyskinesia（遅発性ジスキネジア）の順に発症時期が異なり、悪性症候群neuroleptic malignant syndrome悪性症候群（neuroleptic malignant syndrome）neuroleptic malignant syndrome（悪性症候群）では薬剤中止と救急入院・全身管理が必要。
- クロザピンclozapineクロザピン（clozapine）clozapine（クロザピン）は十分量・十分期間の抗精神病薬2剤に反応しない治療抵抗性統合失調症treatment-resistant schizophrenia治療抵抗性統合失調症（treatment-resistant schizophrenia）treatment-resistant schizophrenia（治療抵抗性統合失調症）に用いるが、無顆粒球症agranulocytosis無顆粒球症（agranulocytosis）agranulocytosis（無顆粒球症）などの重篤な有害事象を監視する。
- 抗不安anxiolysis抗不安（anxiolysis）anxiolysis（抗不安）治療は慢性不安にはSSRI/SNRIや心理療法psychotherapy心理療法（psychotherapy）psychotherapy（心理療法）、即時の鎮静にはベンゾジアゼピンを使い分け、ベンゾジアゼピンは耐性・依存・急な中止による離脱に注意する。
- セロトニン症候群serotonin syndromeセロトニン症候群（serotonin syndrome）serotonin syndrome（セロトニン症候群）はセロトニン作動薬serotonergic drugsセロトニン作動薬（serotonergic drugs）serotonergic drugs（セロトニン作動薬）の併用・増量後に精神状態変化・自律神経亢進autonomic hyperactivity自律神経亢進（autonomic hyperactivity）autonomic hyperactivity（自律神経亢進）・神経筋過活動neuromuscular hyperactivity神経筋過活動（neuromuscular hyperactivity）neuromuscular hyperactivity（神経筋過活動）を来し、疑えば原因薬を中止する。