抗結核薬

🧠 結核菌Mycobacterium tuberculosis結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌）は増殖が遅く、菌体の脂質に富む細胞壁に守られているため、単剤ではすぐ耐性化する。「第I相で叩き潰し、第II相（RI）で仕上げる」という2段階・複数薬剤の併用こそが、耐性結核MDR/XDR-TB 耐性結核（MDR/XDR-TB）MDR/XDR-TB（耐性結核） を防ぐための核心戦略である。

結核菌はなぜ特別か

遅増殖性の抗酸菌は、他の一般細菌感染に用いる抗菌薬の多くに抵抗性を示す。そのため、患者は長期間（最低6〜9ヶ月）にわたり複数の抗菌薬を服用しなければならない。そうしなければ耐性株が出現してしまう。

第一選択薬

第一選択薬First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） に共通する特徴：

• いずれも肝毒性を持つ
• いずれも経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）
• 組織移行性tissue penetration 組織移行性（tissue penetration）tissue penetration（組織移行性） が高く、乾酪壊死巣caseous granuloma 乾酪壊死巣（caseous granuloma）caseous granuloma（乾酪壊死巣） の中心部にまで到達する必要がある

💡 薬剤感受性肺結核には「6か月」以外の道もできた。 リファンピシンの代わりにリファペンチンrifapentineリファペンチン（rifapentine）rifapentine（リファペンチン）、エタンブトールethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール） の代わりにモキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）を用い、2か月のイソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド） ＋リファペンチン rifapentine リファペンチン（rifapentine） rifapentine（リファペンチン） ＋モキシフロキサシン moxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン） ＋ピラジナミド pyrazinamide, Z ピラジナミド（pyrazinamide, Z） pyrazinamide, Z（ピラジナミド） （2HPMZ）に続けて2か月のイソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド） ＋リファペンチン rifapentine リファペンチン（rifapentine） rifapentine（リファペンチン） ＋モキシフロキサシン moxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン） （2HPM）を行う4か月レジメンが、標準6か月レジメンに非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） であることが示された。米国では12歳以上の薬剤感受性肺結核に対して2022年に暫定推奨となり¹、WHOWHO（World Health Organization）の現行推奨にも採用されている²。上の「最低6〜9ヶ月」という枠組みは今も標準だが、唯一の選択肢ではない。

⭐ 「RIPE」（第I相4剤）と後述の「QAPL」（第二選択薬Second-line drugs：QAPL 第二選択薬（Second-line drugs：QAPL）Second-line drugs：QAPL（第二選択薬） 4系統）の頭文字は、結核治療薬を覚える定番の語呂合わせ。

各薬剤の一般によく知られる作用機序（下表）は、結核菌Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌） に特有の細胞壁成分・代謝を標的にすることで高い選択毒性 selective toxicity 選択毒性（selective toxicity） selective toxicity（選択毒性） を実現している。

⚠️ 肝毒性は共通項だが、薬ごとに「その薬にしか出ない副作用」があり、それが用量調整 dose adjustment 用量調整（dose adjustment） dose adjustment（用量調整） と併用薬の決め手になる。 イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） はピリドキシン pyridoxine (vitamin B6) ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)） pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン） （ビタミンB6）の代謝を妨げて末梢神経障害を起こすため、リスクのある患者にはピリドキシン pyridoxine (vitamin B6) ピリドキシン（pyridoxine (vitamin B6)） pyridoxine (vitamin B6)（ピリドキシン） を併用する。エタンブトールethambutol, E エタンブトール（ethambutol, E）ethambutol, E（エタンブトール） は球後視神経炎retrobulbar optic neuritis球後視神経炎（retrobulbar optic neuritis）retrobulbar optic neuritis（球後視神経炎）（視力低下decreased visual acuity視力低下（decreased visual acuity）decreased visual acuity（視力低下）・赤緑色覚異常red-green color blindness赤緑色覚異常（red-green color blindness）red-green color blindness（赤緑色覚異常））を起こすため定期的な視力・色覚color vision 色覚（color vision）color vision（色覚） の確認が要る。第二選択に上がったベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン）はQT延長、リネゾリドは骨髄抑制と末梢神経障害が用量・期間に依存して現れる——ZeNix試験ではリネゾリド1200 mgを26週続けると末梢神経障害38%・骨髄抑制22%・視神経症optic neuropathy 視神経症（optic neuropathy）optic neuropathy（視神経症） 9%だったのに対し、600 mgを26週にすると末梢神経障害24%・骨髄抑制2%まで下がり、良好な転帰は93%対91%とほとんど変わらなかった³。

MDR-TB と XDR-TB

⚠️ XDR-TBXDR-TB（extensively drug-resistant tuberculosis）の定義から「注射薬」が消えた理由。 2019年のWHO推奨で第二選択注射薬 second-line injectable drug 第二選択注射薬（second-line injectable drug） second-line injectable drug（第二選択注射薬） の役割が大幅に縮小し、「注射薬に耐性かどうか」が治療の難しさを表さなくなったためである。MDR-TB 11,666例の解析では、フルオロキノロン耐性fluoroquinolone resistance フルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance）fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性） は不良転帰のオッズ odds オッズ（odds） odds（オッズ） を1.91倍（95%CI 1.63–2.23）に上げる一方、ベダキリンbedaquiline ベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン） やリネゾリドを使えれば耐性パターン local resistance patterns 耐性パターン（local resistance patterns） local resistance patterns（耐性パターン） によらず転帰が改善した——だから新定義はこの2剤への耐性を基準に据えた⁵。旧定義は試験・実習で問われうるので、両方を対にして覚える。

⚠️ MDR/RR-TBを「第二選択薬Second-line drugs：QAPL 第二選択薬（Second-line drugs：QAPL）Second-line drugs：QAPL（第二選択薬） で長期間」治療する方針は、現行の第一選択ではない。 現在の標準は6か月の全経口レジメン all-oral regimen全経口レジメン（all-oral regimen） all-oral regimen（全経口レジメン） BPaLMBPaLM（BPaLM regimen (bedaquiline, pretomanid, linezolid, moxifloxacin)）（B＝ベダキリン bedaquilineベダキリン（bedaquiline） bedaquiline（ベダキリン） bedaquiline、Pa＝プレトマニドpretomanidプレトマニド（pretomanid）pretomanid（プレトマニド） pretomanid、L＝リネゾリド linezolid、M＝モキシフロキサシン moxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン） moxifloxacin）で、フルオロキノロン耐性fluoroquinolone resistance フルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance）fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性） の肺結核（pre-XDR-TBpre-XDR-TB, pre-extensively drug-resistant tuberculosis）では、非重症ならモキシフロキサシン moxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン） を外したBPaL、重症ならモキシフロキサシン moxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン） をクロファジミン clofazimine クロファジミン（clofazimine） clofazimine（クロファジミン） に替えたBPaLCを用いる（2026年のWHO指針第2版で新設）。小児や妊娠・授乳中も含めて使える選択肢としてBDLLfx/C（ベダキリンbedaquiline ベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン） ＋デラマニドdelamanidデラマニド（delamanid）delamanid（デラマニド）＋リネゾリド＋レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）＋クロファジミンclofazimineクロファジミン（clofazimine）clofazimine（クロファジミン））があるが、重症のpre-XDR-TBにはレボフロキサシン levofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin） levofloxacin（レボフロキサシン） を外したBDLCを用いない²。TB-PRACTECAL試験では、24週のBPaLMは9〜20か月の従来治療に非劣性 non-inferiority 非劣性（non-inferiority） non-inferiority（非劣性） であるだけでなく、不良転帰が11%対48%、grade 3以上または重篤な有害事象が19%対59%と、有効性・安全性の両方で上回った⁶。感染巣locus of infection 感染巣（locus of infection）locus of infection（感染巣） を除去するために外科的切除が必要になることもある点は変わらない。

⚠️ 「18〜24か月」と「18〜20か月」を混同しない。 WHO自身が2019年以前の推奨レジメンを「18〜24か月」と呼んでおり、古い教科書が挙げる注射薬入りの長期治療はこれを指す。一方、現行の長期レジメンの総治療期間は18〜20か月（推奨B3.15）、培養陰性化後では15〜17か月（推奨B3.16）が「多くの患者について」提案されている値で、いずれも患者の反応に応じて変えてよい（条件付き推奨・非常に低い確実性）²。⭐ 長期レジメンは廃止されたのではなく、6か月・9か月レジメンが組めないときの受け皿として残っている点も押さえる。

第二選択薬（QAPL）

• Quinolones（キノロン系）
• Aminoglycosides（アミノグリコシド系、ストレプトマイシンstreptomycinストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン）など）
• Polypeptides（ポリペプチド系、カプレオマイシンcapreomycin カプレオマイシン（capreomycin）capreomycin（カプレオマイシン） など）
• Linezolid（リネゾリド）

⚠️ QAPLは語呂合わせとしては有用だが、「第二選択薬Second-line drugs：QAPL 第二選択薬（Second-line drugs：QAPL）Second-line drugs：QAPL（第二選択薬） ＝注射薬を長期に使う」という含意はもう現行の治療像とは合わない。 WHOは薬剤耐性結核 drug-resistant tuberculosis 薬剤耐性結核（drug-resistant tuberculosis） drug-resistant tuberculosis（薬剤耐性結核） の薬をグループA（レボフロキサシンlevofloxacinレボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン）／モキシフロキサシンmoxifloxacinモキシフロキサシン（moxifloxacin）moxifloxacin（モキシフロキサシン）、ベダキリンbedaquilineベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン）、リネゾリド）・グループB（クロファジミンclofazimineクロファジミン（clofazimine）clofazimine（クロファジミン）、サイクロセリンcycloserineサイクロセリン（cycloserine）cycloserine（サイクロセリン）／テリジドンterizidoneテリジドン（terizidone）terizidone（テリジドン））・グループC（その他）に整理し直し、6か月の全経口レジメン all-oral regimen 全経口レジメン（all-oral regimen） all-oral regimen（全経口レジメン） を先に提案している²。

⚠️ ただし「アミノグリコシド系が薬効群ごと外れた」と覚えると誤りになる。 WHO統合ガイドライン Module 4（2026年の第2版）が長期レジメンから除外しているのは、推奨B3.2で名指しされたカナマイシンkanamycinカナマイシン（kanamycin）kanamycin（カナマイシン）とカプレオマイシン capreomycinカプレオマイシン（capreomycin） capreomycin（カプレオマイシン）だけである（条件付き推奨・非常に低い確実性）。同じ表のGroup Cには今も「アミカシンamikacinアミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン）（またはストレプトマイシンstreptomycinストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン））」が掲げられ、推奨B3.11は①18歳以上、②薬剤感受性試験 antimicrobial susceptibility testing 薬剤感受性試験（antimicrobial susceptibility testing） antimicrobial susceptibility testing（薬剤感受性試験） で感受性が示され、③有害事象を監視する体制 body plan 体制（body plan） body plan（体制） が確保できる、という条件下でアミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） を含めてよい、アミカシンamikacin アミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン） が入手できない場合に限りストレプトマイシン streptomycin ストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン） が代われるとしている²。💡 カプレオマイシンcapreomycin カプレオマイシン（capreomycin）capreomycin（カプレオマイシン） はポリペプチド系なので、「P」は実質的に外れたが「A」は残っている——外れ方が系統ごとに揃っていないところが、この改訂を語呂合わせで覚えられない理由である。

💡 なぜカナマイシン kanamycin カナマイシン（kanamycin） kanamycin（カナマイシン） だけが外れたのか。 WHOは理由を「これらの薬剤は使用時により不良な転帰と関連していた」と述べる。根拠となった2018年の個別患者データメタ解析 Meta-analysisメタ解析（Meta-analysis） Meta-analysis（メタ解析）では、治療成功に対する治療失敗 treatment failure治療失敗（treatment failure） treatment failure（治療失敗）・再発の調整オッズ比 adjusted odds ratio 調整オッズ比（adjusted odds ratio） adjusted odds ratio（調整オッズ比） がカナマイシン kanamycinカナマイシン（kanamycin） kanamycin（カナマイシン）1.9（95%CL 1.0–3.4）・カプレオマイシンcapreomycinカプレオマイシン（capreomycin）capreomycin（カプレオマイシン）2.0（1.1–3.5）と1を上回る一方、アミカシンamikacin アミカシン（amikacin）amikacin（アミカシン） は0.3（0.1–0.8）・ストレプトマイシンstreptomycin ストレプトマイシン（streptomycin）streptomycin（ストレプトマイシン） は0.5（0.1–2.1）と1を下回った²。⚠️ 別に示されている重篤な有害事象の絶対リスク absolute risk 絶対リスク（absolute risk） absolute risk（絶対リスク） （2016年の個別患者データの一部によるネットワークメタ解析 network meta-analysisネットワークメタ解析（network meta-analysis） network meta-analysis（ネットワークメタ解析））はカナマイシン kanamycin カナマイシン（kanamycin） kanamycin（カナマイシン） 10.8%とアミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） 10.3%でほぼ同等であり、置き換えの根拠は毒性差ではなく有効性の差にある。💡 いずれも観察研究中心の解析で、WHOは推奨の確実性を「非常に低い」としている。

化学予防

💡 潜在結核感染 TB infection 結核感染（TB infection） TB infection（結核感染） の予防治療 preventive treatment 予防治療（preventive treatment） preventive treatment（予防治療） は「短くする」方向に動いた。 6〜9か月のイソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド） 単剤（6H/9H）は今も選択肢として残るが、WHOの現行推奨には3HP（イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） ＋リファペンチン rifapentine リファペンチン（rifapentine） rifapentine（リファペンチン） を週1回3か月）・1HP（イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） ＋リファペンチン rifapentine リファペンチン（rifapentine） rifapentine（リファペンチン） を毎日1か月）・4R（リファンピシン単剤4か月）・3HR（イソニアジドisoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H）isoniazid, H（イソニアジド） ＋リファンピシン3か月）という短縮レジメンが並び、MDR/RR-TB患者との接触者 contacts 接触者（contacts） contacts（接触者） には6Lfx（レボフロキサシンlevofloxacin レボフロキサシン（levofloxacin）levofloxacin（レボフロキサシン） 6か月）が置かれている⁷。短いほど完遂 completion (of a treatment course) 完遂（completion (of a treatment course)） completion (of a treatment course)（完遂） 率が上がるという発想が背景にある。

免疫予防

BCGBCG（bacille Calmette-Guerin）ワクチン（bacillus Calmette-Guérin）：弱毒化 attenuation 弱毒化（attenuation） attenuation（弱毒化） した M. bovis を用いる生ワクチン。

• 結核が流行している国で使用され、大きな罹患・死亡負担の軽減に寄与する
• 幼少期に接種（成人での効果は低い）
• 免疫不全患者（HIV感染者など）には使用できない（生ワクチンのため）

flowchart TD
    A["治療開始"] --> B["第I相 (2ヶ月)<br>RIPE: リファンピシン+<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isoniazid, H'>イソニアジド</span>+<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='pyrazinamide, Z'>ピラジナミド</span>+<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ethambutol, E'>エタンブトール</span>"]
    B --> C["第II相 (4-7ヶ月)<br>RI: リファンピシン+<span class='jp-term jp-term-diagram' title='isoniazid, H'>イソニアジド</span>"]
    C --> D{"薬剤感受性は?"}
    D -->|"感受性あり"| E["治療完了<br>(合計6-9ヶ月)"]
    D -->|"MDR / RR-TB"| F["6ヶ月 全経口 <span class='jp-term jp-term-diagram' title='BPaLM regimen (bedaquiline, pretomanid, linezolid, moxifloxacin)'>BPaLM</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='bedaquiline'>ベダキリン</span>+<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pretomanid'>プレトマニド</span>+<br>リネゾリド+<span class='jp-term jp-term-diagram' title='moxifloxacin'>モキシフロキサシン</span><br>±外科的切除"]
    F --> H{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluoroquinolone resistance'>フルオロキノロン耐性</span>?"}
    H -->|"あり・非重症"| I["BPaL<br>(<span class='jp-term jp-term-diagram' title='moxifloxacin'>モキシフロキサシン</span>を外す)"]
    H -->|"あり・重症"| K["BPaLC<br>(<span class='jp-term jp-term-diagram' title='moxifloxacin'>モキシフロキサシン</span>を<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='clofazimine'>クロファジミン</span>に替える)"]
    H -->|"小児・妊娠授乳など"| J["BDLLfx/C<br>(重症の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='pre-extensively drug-resistant tuberculosis'>pre-XDR-TB</span>には<br>BDLCを用いない)"]

まとめ

• 結核菌Mycobacterium tuberculosis 結核菌（Mycobacterium tuberculosis）Mycobacterium tuberculosis（結核菌） は増殖が遅く、単剤では耐性化しやすいため、長期・多剤併用療法multidrug therapy (combination chemotherapy)多剤併用療法（multidrug therapy (combination chemotherapy)）multidrug therapy (combination chemotherapy)（多剤併用療法）が原則。
• 第I相（2ヶ月、RIPE）→第II相（4〜7ヶ月、RI）の2段階治療が標準。第一選択薬First-line drugs 第一選択薬（First-line drugs）First-line drugs（第一選択薬） は共通して肝毒性・経口投与oral経口投与（oral）oral（経口投与）・高い組織移行性 tissue penetration 組織移行性（tissue penetration） tissue penetration（組織移行性） を持つ。
• MDR-TBはイソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド） +リファンピシン耐性。XDR-TBは2021年に定義が改訂され、MDR/RR-TB＋フルオロキノロン耐性 fluoroquinolone resistance フルオロキノロン耐性（fluoroquinolone resistance） fluoroquinolone resistance（フルオロキノロン耐性） ＋グループA薬（ベダキリンbedaquiline ベダキリン（bedaquiline）bedaquiline（ベダキリン） またはリネゾリド）耐性となり、その手前の段階がpre-XDR-TBである（旧定義は「フルオロキノロン＋第二選択注射薬 second-line injectable drug 第二選択注射薬（second-line injectable drug） second-line injectable drug（第二選択注射薬） 耐性」）。
• MDR/RR-TBの治療は6か月の全経口BPaLMが現行標準で、注射薬を含む18〜24か月レジメン（2019年以前のWHO推奨）を全例に課す旧来の方針とは置き換わっている。短期レジメンが組めない場合の受け皿として、総治療期間18〜20か月の長期レジメンが残る。
• ⚠️ 長期レジメンから外れたのはカナマイシン kanamycin カナマイシン（kanamycin） kanamycin（カナマイシン） とカプレオマイシン capreomycin カプレオマイシン（capreomycin） capreomycin（カプレオマイシン） で、アミノグリコシド系全体ではない。 Group Cにはアミカシン amikacin アミカシン（amikacin） amikacin（アミカシン） （またはストレプトマイシン streptomycinストレプトマイシン（streptomycin） streptomycin（ストレプトマイシン））が条件付きで残る。
• 薬剤感受性肺結核には標準6か月レジメンに加えて、リファペンチンrifapentine リファペンチン（rifapentine）rifapentine（リファペンチン） ＋モキシフロキサシン moxifloxacin モキシフロキサシン（moxifloxacin） moxifloxacin（モキシフロキサシン） を用いる4か月レジメンという選択肢がある。
• HIV陽性者への曝露後化学予防 post-exposure chemoprophylaxis 曝露後化学予防（post-exposure chemoprophylaxis） post-exposure chemoprophylaxis（曝露後化学予防） はイソニアジド isoniazid, H イソニアジド（isoniazid, H） isoniazid, H（イソニアジド） またはリファンピシン（現行推奨には3HP・1HP・4Rなどの短縮レジメンが並ぶ）、AIDS患者でのCD4 <50/μLでのMACMAC（Mycobacterium avium complex）予防はクラリスロマイシン clarithromycinクラリスロマイシン（clarithromycin） clarithromycin（クラリスロマイシン）。
• BCGワクチンは弱毒生ワクチン attenuated live viral vaccines 弱毒生ワクチン（attenuated live viral vaccines） attenuated live viral vaccines（弱毒生ワクチン） であり、免疫不全患者には禁忌である点に注意。