小児虐待と眼

🧠 全体像：眼科医が小児虐待 child abuse 小児虐待（child abuse） child abuse（小児虐待） に出会う入口は2つある。1つは顔と眼への直接の暴力（眼窩周囲periorbital 眼窩周囲（periorbital）periorbital（眼窩周囲） の皮下出血・結膜下出血subconjunctival hemorrhage結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血）・前房出血・白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・網膜剥離retinal detachment網膜剥離（retinal detachment）retinal detachment（網膜剥離））で、もう1つは外から見えない揺さぶりである。揺さぶられた乳児の眼では前眼部 anterior segment 前眼部（anterior segment） anterior segment（前眼部） は正常なのに、眼底に数えきれないほどの多層性の網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） が後極 posterior pole 後極（posterior pole） posterior pole（後極） から周辺部まで広がり、黄斑の周りにひだと網膜分離retinoschisis網膜分離（retinoschisis）retinoschisis（網膜分離）の空洞ができる。この所見と頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） がそろえば、虐待による頭部外傷abusive head trauma 虐待による頭部外傷（abusive head trauma）abusive head trauma（虐待による頭部外傷） を強く示す。眼科医の仕事は「犯人を決める」ことではなく、散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） して眼底を周辺部まで見る → 所見を正確に記録する → 多職種チームmultidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team）multidisciplinary team（多職種チーム） へ伝え、疑いの段階で通告することである。

虐待全体の見方（全身の所見・画像検査・初期対応）は小児の非事故性外傷 non-accidental injury非事故性外傷（non-accidental injury） non-accidental injury（非事故性外傷）・身体的虐待physical abuse身体的虐待（physical abuse）physical abuse（身体的虐待）と小児虐待・非事故性外傷child abuse (non-accidental injury)小児虐待・非事故性外傷（child abuse (non-accidental injury)）child abuse (non-accidental injury)（小児虐待・非事故性外傷）、法医学forensic medicine 法医学（forensic medicine）forensic medicine（法医学） 的な対応は児童虐待child abuse 児童虐待（child abuse）child abuse（児童虐待） とセーフガーディング safeguardingセーフガーディング（safeguarding） safeguarding（セーフガーディング）、被害者との話し方は虐待被害者とのコミュニケーション communicationコミュニケーション（communication） communication（コミュニケーション）で扱う。ここでは眼の所見と眼科医の役割に絞る。

小児虐待とは

定義

1989年の国連「児童の権利に関する条約」（第19条）は、子どもに対する暴力を「あらゆる形態の身体的もしくは精神的な暴力、傷害もしくは虐待、放置もしくは怠慢な取扱い、不当な取扱いまたは搾取（性的虐待sexual abuse 性的虐待（sexual abuse）sexual abuse（性的虐待） を含む）」と定めている。この定義の要点は、殴る・揺さぶるといった目に見える暴力だけでなく、世話をしないこと（ネグレクトneglectネグレクト（neglect）neglect（ネグレクト））や心への暴力も虐待に含むことである。

5つの型

💡 身体的虐待physical abuse 身体的虐待（physical abuse）physical abuse（身体的虐待） は加害者の計画的な残酷さよりも、怒りやストレスの中で一時的に自制を失った結果であることが多い。子どもの正常な発達や世話・しつけの仕方を知らないことも背景になる¹。

法的な枠組み

• 子どもの基本的な権利は国際的に保障され、思春期の子どもにも及ぶ。
• 虐待を疑った医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） には、米国の全州・カナダの全州で、指定された行政機関への通告が法律で義務づけられている¹。ハンガリーでも同様に通告義務がある。日本では児童虐待 child abuse 児童虐待（child abuse） child abuse（児童虐待） 防止法が、虐待を受けたと思われる子どもを見つけた者に、市町村・福祉事務所・児童相談所への速やかな通告を義務づけている。
• 通告の義務を果たしたあとの全体の調査は、専門家expert 専門家（expert）expert（専門家） と当局が行う。眼科医は事例の理解に大きく貢献しうるが、調査そのものは適切な専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） や当局に任せるのがよい¹。
• 医師medical doctor 医師（medical doctor）medical doctor（医師） は自国の制度（当局への通告義務を含む）を知っておく必要がある。

⚠️ 通告の条件は「確信」ではなく「疑い」である。確かめてから通告しようとすると、その間に子どもが再び傷つくおそれがある。

虐待を疑う手掛かり

外傷の子どもを診たとき、次のどれかがあれば虐待を考える。

非事故性外傷による眼の損傷

指や拳、ベルトなどの道具 tool 道具（tool） tool（道具） で直接殴られると、眼の付属器と前眼部 anterior segment 前眼部（anterior segment） anterior segment（前眼部） に損傷が出る。身体的虐待physical abuse 身体的虐待（physical abuse）physical abuse（身体的虐待） の子どもの約5%は眼の症状で受診し、それ以外にも診察の途中で眼の所見が見つかる例が多い¹。

眼球破裂globe rupture眼球破裂（globe rupture）globe rupture（眼球破裂）・眼窩骨折orbital fracture眼窩骨折（orbital fracture）orbital fracture（眼窩骨折）・硝子体基底部vitreous base 硝子体基底部（vitreous base）vitreous base（硝子体基底部） の剥離・網膜振盪commotio retinae 網膜振盪（commotio retinae）commotio retinae（網膜振盪） も外傷の徴候である¹。個々の損傷の見方と治療は眼の鈍的外傷 blunt trauma鈍的外傷（blunt trauma） blunt trauma（鈍的外傷）と同じである。

揺さぶられっ子症候群と虐待による頭部外傷

用語

同じ病態が、揺さぶられっ子症候群shaken baby syndrome揺さぶられっ子症候群（shaken baby syndrome）shaken baby syndrome（揺さぶられっ子症候群）、虐待による頭部外傷abusive head trauma虐待による頭部外傷（abusive head trauma）abusive head trauma（虐待による頭部外傷）、加害による小児の神経外傷という3つの名で呼ばれる。揺さぶりだけでなく、揺さぶりに頭を打ちつける衝撃が加わる例や衝撃だけの例もあるため、現在は機序を問わない包括的な「虐待による頭部外傷abusive head trauma虐待による頭部外傷（abusive head trauma）abusive head trauma（虐待による頭部外傷）」が推奨される用語である²。揺さぶられっ子症候群shaken baby syndrome 揺さぶられっ子症候群（shaken baby syndrome）shaken baby syndrome（揺さぶられっ子症候群） はその一部で、反復する加速・減速deceleration 減速（deceleration）deceleration（減速） の力（頭部への衝撃を伴うことも伴わないこともある）で、眼・頭蓋内・ときに他の部位に独特の組み合わせの損傷ができる状態を指す¹。

誰に、なぜ起こるか

• 乳幼児を強く揺さぶって生じる重い脳損傷である。
• 被害者は5歳未満がほとんどで、多くは生後12か月未満である¹。
• 多くは、泣きやまない乳児への不安と苛立ちから始まる。

機序

損傷の主な機序は、頭と首が速く、繰り返し、前屈anteflexion前屈（anteflexion）anteflexion（前屈）・後屈・回旋させられることである。大人の両手が乳児の胴を挟んで持ち、頭が前後に大きく振られる。

💡 乳児がとくに傷つきやすいのは、体に比べて頭が大きく重く、首の筋肉が弱くて頭を支えきれないからである。

flowchart TD
    A["泣きやまない乳児への苛立ち"] --> B["胴をつかんで強く揺さぶる<br>（頭を打ちつけることもある）"]
    B --> C["頭と首の速い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anteflexion'>前屈</span>・後屈・回旋の反復"]
    C --> D["脳が頭蓋の内側に打ちつけられる"]
    C --> E["脳全体にずれの力がかかる"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous body'>硝子体</span>が網膜を強く引っ張る"]
    D --> G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='bridging veins'>架橋静脈</span>が裂ける<br>→ <span class='jp-term jp-term-diagram' title='subdural hematoma, SDH'>硬膜下血腫</span>"]
    G --> H["血腫が大きくなる<br>→ 頭蓋内圧亢進 → さらに脳が傷つく"]
    E --> I["神経の軸索が断たれる<br>（びまん性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='axonal injury'>軸索損傷</span>）"]
    F --> J["多層性の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal hemorrhage'>網膜出血</span><br>黄斑周囲のひだ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinoschisis'>網膜分離</span>"]

• 脳が頭蓋に速く打ちつけられると血管が裂け、脳の周りに出血する。大きくなる血腫が頭蓋内圧を上げ、脳の損傷を広げる。
• 脳全体にかかるずれの力が神経の軸索を傷つけ、びまん性の軸索損傷 axonal injury 軸索損傷（axonal injury） axonal injury（軸索損傷） を起こす。
• 網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） の主な原因は硝子体網膜牽引vitreoretinal traction硝子体網膜牽引（vitreoretinal traction）vitreoretinal traction（硝子体網膜牽引）である。乳幼児のしっかりした硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） は、網膜の血管・周辺部の網膜・黄斑に強く付着しているので、揺さぶりで硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） が動くと網膜が引っ張られる¹。胸腔内圧intrathoracic pressure 胸腔内圧（intrathoracic pressure）intrathoracic pressure（胸腔内圧） や頭蓋内圧の上昇、外傷による凝固障害 coagulopathy凝固障害（coagulopathy） coagulopathy（凝固障害）、低酸素、貧血も出血の見え方を修飾しうるが、広範な出血や網膜分離 retinoschisis 網膜分離（retinoschisis） retinoschisis（網膜分離） の主因ではないと考えられている¹。

臨床像

• 病歴として伝えられるのは、しばしば「急に意識が悪くなった」「けいれんした」「呼吸がおかしくなった」だけである。養育者caregiver 養育者（caregiver）caregiver（養育者） は「ベッドから落ちた」など比較的軽い外傷を語ることがある。
• ⭐ 外傷の外表所見が乏しいのが典型である。眼の付属器と前眼部anterior segment 前眼部（anterior segment）anterior segment（前眼部） はまったく正常に見えることが多く、損傷は眼底にだけある。
• ときに体幹や四肢に、加害者の手の形の皮下出血を認める。一部の例では、揺さぶる力で肋骨骨折rib fracture肋骨骨折（rib fracture）rib fracture（肋骨骨折）や長管骨 long bone 長管骨（long bone） long bone（長管骨） の骨幹端骨折metaphyseal fracture骨幹端骨折（metaphyseal fracture）metaphyseal fracture（骨幹端骨折）（特徴的な形）ができる。

頭蓋内の所見

⚠️ 揺さぶられた乳児の多くは他の型の虐待も受けている。頭部への衝撃の痕を探し、腹部外傷abdominal trauma 腹部外傷（abdominal trauma）abdominal trauma（腹部外傷） を考え、この年齢で虐待による頭部外傷 abusive head trauma 虐待による頭部外傷（abusive head trauma） abusive head trauma（虐待による頭部外傷） が疑われるときは全例で全身骨X線検査を行う¹。

眼底の所見

網膜出血

⭐ 揺さぶりによる損傷で最も多い眼の所見は網膜出血retinal hemorrhage網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血）で、約85%にみられる¹。

• 網膜のあらゆる層に出る（多層性）。
• 片眼のことも両眼のこともある。比較研究では虐待例の多くが両眼で、非虐待例で両眼に出るのは0〜8%である³。
• 後極posterior pole 後極（posterior pole）posterior pole（後極） に最も多いが、しばしば周辺部（鋸状縁ora serrata鋸状縁（ora serrata）ora serrata（鋸状縁））まで広がる。眼底のほぼ全体を占めるほど広範なことも多い¹。
• ⚠️ 網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） が無くても虐待は否定できない。まれに、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） を伴わずに網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） だけが出ることもある¹。

揺さぶられた乳児の眼では、次の出血と損傷が同じ眼に同時に並びうる。

実際の揺さぶられた乳児の眼底では、大小さまざまな暗赤色の丸い出血が後極 posterior pole 後極（posterior pole） posterior pole（後極） から周辺部まで無数に散らばり、ところどころに大きな出血の塊や網膜前の濃い出血がある。黄斑部には、縁に沿ってドーム状に盛り上がった空洞の下半分に暗い血液が沈み、上縁が水平になる所見を認める。これは内境界膜 internal limiting membrane 内境界膜（internal limiting membrane） internal limiting membrane（内境界膜） の下、または網膜の層の間にできた、血液を入れた網膜分離 retinoschisis 網膜分離（retinoschisis） retinoschisis（網膜分離） の空洞の姿である。

💡 出血は層ごとに形が決まる。神経線維層nerve fiber layer 神経線維層（nerve fiber layer）nerve fiber layer（神経線維層） は線維が平行に走るので線状・炎状に、深い層は細胞が縦に並ぶので点状・しみ状に、内境界膜internal limiting membrane 内境界膜（internal limiting membrane）internal limiting membrane（内境界膜） の下や網膜前は広い空間なので血液が沈んで水平面をつくる。多くの層に同時に出血しているのは、網膜全体が一度に強く引っ張られたことを示す。

硝子体出血

• 多くは網膜前出血preretinal hemorrhage 網膜前出血（preretinal hemorrhage）preretinal hemorrhage（網膜前出血） （はじめ内境界膜 internal limiting membrane 内境界膜（internal limiting membrane） internal limiting membrane（内境界膜） の下・網膜内・網膜前にあった血液）が硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） へ移って起こる二次的なものである。
• 受傷後数日のうちに、散らばった出血で硝子体 vitreous body 硝子体（vitreous body） vitreous body（硝子体） がほぼ完全に混濁 opacity (turbidity) 混濁（opacity (turbidity)） opacity (turbidity)（混濁） することがある。
• 網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） は数週から数か月かけて消える。部位と重さによって、浅い炎状出血は数日〜1〜2週と早く消え、網膜前・網膜下の出血は長くかかる¹。
• 硝子体出血vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） が消えなければ、弱視amblyopia 弱視（amblyopia）amblyopia（弱視） や近視化 myopic shift 近視化（myopic shift） myopic shift（近視化） を防ぐために硝子体手術vitrectomy硝子体手術（vitrectomy）vitrectomy（硝子体手術）を考えることがある¹。

⚠️ 網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） の受傷時期を正確に決めることはできない。特に見た目だけでは推定できない¹。重い脳症の小児を連続撮影した研究では、出血の大きさは増えたり減ったりしうるが数は増えず、消えるまでの中央値は網膜内出血 intraretinal hemorrhage 網膜内出血（intraretinal hemorrhage） intraretinal hemorrhage（網膜内出血） で10日、網膜前出血preretinal hemorrhage 網膜前出血（preretinal hemorrhage）preretinal hemorrhage（網膜前出血） で38日だった³。受傷から24時間以内に消え始めることも、少し悪化することもあるので、眼科の診察は早いほどよい¹。

網膜組織の破綻

出血に加えて、網膜そのものが壊れる所見がある¹。

蛍光眼底造影fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography）fluorescein angiography（蛍光眼底造影） で、周辺部の網膜の無灌流が見つかることも最近知られるようになった¹。

虐待による出血と事故による出血の違い

比較研究を集めた系統的レビューでは、虐待と事故の網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） に次の違いがある³。

⭐ 3歳未満の頭部外傷 head injury (head trauma) 頭部外傷（head injury (head trauma)） head injury (head trauma)（頭部外傷） で網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） があると、虐待による頭部外傷abusive head trauma 虐待による頭部外傷（abusive head trauma）abusive head trauma（虐待による頭部外傷） のオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） は15.31（95%信頼区間7.84〜29.89）である³。広範で多層性の、鋸状縁ora serrata 鋸状縁（ora serrata）ora serrata（鋸状縁） まで及ぶ出血は、特に網膜のひだや網膜分離 retinoschisis 網膜分離（retinoschisis） retinoschisis（網膜分離） を伴い他に説明が無いとき、虐待に対する特異度とオッズ比 odds ratio, OR オッズ比（odds ratio, OR） odds ratio, OR（オッズ比） が高いことが多くの研究で示されている¹。

診察と記録

flowchart TD
    A["乳幼児の意識障害・けいれん・無呼吸<br>説明の合わない外傷"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='abusive head trauma'>虐待による頭部外傷</span>を疑う"]
    B --> C["眼科医による速やかな診察<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mydriasis'>散瞳</span>して<span class='jp-term jp-term-diagram' title='indirect ophthalmoscope'>倒像鏡</span>で周辺部まで"]
    C --> D["所見の記録<br>出血の数・範囲・型・層・左右<br>ひだ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinoschisis'>網膜分離</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous hemorrhage'>硝子体出血</span>"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fundus photograph'>眼底写真</span>・OCT・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='fluorescein angiography'>蛍光眼底造影</span><br>（補助として）"]
    B --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='head CT'>頭部CT</span>・MRI、全身骨X線検査<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulation assay'>凝固検査</span>・血算"]
    D --> G["多職種の虐待対応チームへ共有"]
    E --> G
    F --> G
    G --> H["疑いの段階で通告<br>（チームが無ければ眼科医自身が通告）"]
    G --> I["鑑別疾患の除外と総合判断"]

• ⭐ 眼底検査fundus examination (fundoscopy) 眼底検査（fundus examination (fundoscopy)）fundus examination (fundoscopy)（眼底検査） は眼科医が散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） して倒像鏡 indirect ophthalmoscope 倒像鏡（indirect ophthalmoscope） indirect ophthalmoscope（倒像鏡） で行い、周辺部の出血まで正確に記録する³。無散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） の直像鏡では後極 posterior pole 後極（posterior pole） posterior pole（後極） しか見えず、「周辺まで広がる」という最も大事な所見を見落とす。
• 眼科の診察を依頼すべきなのは、他の所見から虐待による頭部外傷 abusive head trauma 虐待による頭部外傷（abusive head trauma） abusive head trauma（虐待による頭部外傷） が疑われるとき、けがにつながりうる出来事が目撃 witnessed 目撃（witnessed） witnessed（目撃） されたとき、原因不明の生命を脅かす出来事（けいれん・無呼吸）が起きたときである¹。
• 診療録には、すべての眼所見の数・範囲・パターン・種類・左右を詳しく書く（手描きの図を添えてもよい）¹。所見の有無を標準化した形で記録する³。
• 眼底写真fundus photograph 眼底写真（fundus photograph）fundus photograph（眼底写真） は必須ではないが、あとで所見を思い出し、医療者や当局に網膜損傷の広がりを伝えるのに役立つ。OCT と蛍光眼底造影 fluorescein angiography 蛍光眼底造影（fluorescein angiography） fluorescein angiography（蛍光眼底造影） も補助になる¹。
• 所見は院内の小児虐待child abuse 小児虐待（child abuse）child abuse（小児虐待） 対応チームと共有する。そうした支援が無ければ、眼科医自身が法律上の義務として通告する¹。

倫理的な配慮

• ⚠️ 眼科医は所見を記録して伝える役割であり、眼底所見fundus findings 眼底所見（fundus findings）fundus findings（眼底所見） だけで虐待と断定しない。網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） から受傷の時期を正確に決めることはできず¹、誰が傷つけたかも眼の所見からは分からない。
• 虐待による頭部外傷abusive head trauma 虐待による頭部外傷（abusive head trauma）abusive head trauma（虐待による頭部外傷） の診断は、多職種チームmultidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team）multidisciplinary team（多職種チーム） が病歴・身体所見・画像・検査を合わせて下す医学的な結論 conclusion結論（conclusion） conclusion（結論）であり、加害者の意図を法的に判断するものではない²。
• 家族を問い詰めることは避ける。所見と家族の説明を、解釈を加えずそのまま記録し、家族への説明の仕方と評価は院内の虐待対応チームや当局と相談して進める。
• 一方で、疑いを口にしないことも子どもを危険にさらす。確信が無くても通告の義務はある。
• 揺さぶりと網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） の関係に異論を唱える論文もあるが、自白・臨床研究・剖検・機械モデル・動物モデルanimal models動物モデル（animal models）animal models（動物モデル）・コンピュータ解析など多くの根拠が、加速・減速deceleration 減速（deceleration）deceleration（減速） の反復が網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） を起こすことを支持している¹。多学会の合意声明 consensus statement 合意声明（consensus statement） consensus statement（合意声明） も、虐待による頭部外傷abusive head trauma 虐待による頭部外傷（abusive head trauma）abusive head trauma（虐待による頭部外傷） の医学的妥当性 validity 妥当性（validity） validity（妥当性） に論争は無いとしている²。

鑑別診断

網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） は虐待以外でも出る。鑑別の多くは、病歴・検査・画像・網膜の見え方で見分けられる¹。

ただし、一覧の項目は同じ重みではない。出生時出血は時期で、頭蓋内圧亢進・心肺蘇生cardiopulmonary resuscitation (CPR) 心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation (CPR)）cardiopulmonary resuscitation (CPR)（心肺蘇生） は根拠の弱さで絞り込める。

• 出生時出血：神経線維層 nerve fiber layer 神経線維層（nerve fiber layer） nerve fiber layer（神経線維層） の出血は生後1週、網膜内出血intraretinal hemorrhage 網膜内出血（intraretinal hemorrhage）intraretinal hemorrhage（網膜内出血） は生後3〜4週を超えて残らない（中心窩fovea 中心窩（fovea）fovea（中心窩） の濃い出血などを除く）。網膜前・網膜下・硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） の出血はもっと長く残りうる¹。系統的レビューでは大部分が生後2週までに消え、吸引分娩vacuum extraction吸引分娩（vacuum extraction）vacuum extraction（吸引分娩）で最も多く、帝王切開ではまれで、生後42日未満の乳児では分娩による出血かどうかを考える³。
• 頭蓋内圧亢進と低酸素：Terson症候群 Terson syndrome Terson症候群（Terson syndrome） Terson syndrome（Terson症候群） は小児ではまれで、動脈瘤破裂aneurysm rupture 動脈瘤破裂（aneurysm rupture）aneurysm rupture（動脈瘤破裂） のような急激な上昇を除けば、頭蓋内圧亢進や低酸素そのものが広範な網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） を起こすことは知られていない¹。非外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） の頭蓋内圧亢進が網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） を起こす根拠は無い³。乳頭浮腫papilledema 乳頭浮腫（papilledema）papilledema（乳頭浮腫） は揺さぶられっ子症候群 shaken baby syndrome 揺さぶられっ子症候群（shaken baby syndrome） shaken baby syndrome（揺さぶられっ子症候群） の10%未満にしか出ない¹。
• 心肺蘇生cardiopulmonary resuscitation (CPR) 心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation (CPR)）cardiopulmonary resuscitation (CPR)（心肺蘇生） ：網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） はまれで、広範な出血が記録されたことはない¹。系統的レビューも、心肺蘇生cardiopulmonary resuscitation (CPR) 心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation (CPR)）cardiopulmonary resuscitation (CPR)（心肺蘇生） が網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） の原因となることを裏づける根拠は現時点で無いとしている（ただし大規模 genome mutation 大規模（genome mutation） genome mutation（大規模） な研究はまだ必要とされる）³。
• 重い病気の子どもで広範な網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） を見ることはまれで、見るとすれば上の一覧のような分かりやすい病気がある¹。

⭐ 乳児に広範な網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） と黄斑周囲のひだ・網膜分離retinoschisis 網膜分離（retinoschisis）retinoschisis（網膜分離） の空洞があり、頭蓋内出血intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)）intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） か他の脳外傷の証拠を伴い、他に明らかな説明が無ければ、虐待による頭部外傷abusive head trauma 虐待による頭部外傷（abusive head trauma）abusive head trauma（虐待による頭部外傷） は多くの場合確信をもって診断できる¹。

flowchart TD
    A["乳児の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal hemorrhage'>網膜出血</span>"] --> B{"生後42日未満か"}
    B -->|"はい"| C["出生時出血を考える<br>分娩様式と出血の型・範囲を確認"]
    B -->|"いいえ"| D{"血算・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='coagulation assay'>凝固検査</span>・血圧・<br>髄液・代謝検査に異常があるか"}
    C --> D
    D -->|"ある"| E["白血病・凝固異常・髄膜炎・<br>グルタル酸尿症などを評価"]
    D -->|"ない"| F{"出血が多層性で周辺部まで広がり<br>ひだ・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinoschisis'>網膜分離</span>を伴うか"}
    F -->|"はい"| G["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)'>頭蓋内出血</span>などの脳外傷があれば<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='abusive head trauma'>虐待による頭部外傷</span>を強く示す"]
    F -->|"いいえ"| H["他の所見と合わせて<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='multidisciplinary team'>多職種チーム</span>で総合判断"]
    G --> I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='multidisciplinary team'>多職種チーム</span>へ共有・通告"]
    H --> I

予後

• 虐待による頭部外傷abusive head trauma 虐待による頭部外傷（abusive head trauma）abusive head trauma（虐待による頭部外傷） の子どもの約30%（最大で3分の1）が死亡する¹。視反応と瞳孔反応 pupillary response 瞳孔反応（pupillary response） pupillary response（瞳孔反応） が悪いほど死亡の危険が高い。
• 生き残っても、軽い学習障害 learning disability 学習障害（learning disability） learning disability（学習障害） や運動障害から、重い認知障害 cognitive impairment 認知障害（cognitive impairment） cognitive impairment（認知障害） や四肢麻痺quadriplegia四肢麻痺（quadriplegia）quadriplegia（四肢麻痺）まで、永続的な障害が残ることが多い。
• ⭐ 視力障害の原因で最も多いのは大脳皮質の損傷、次が視神経萎縮optic atrophy視神経萎縮（optic atrophy）optic atrophy（視神経萎縮）である¹。眼球そのものより、視覚を処理する脳が傷つくことが視力を奪う。
• 深い外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 網膜分離 retinoschisis 網膜分離（retinoschisis） retinoschisis（網膜分離） を伴う濃い硝子体出血 vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage） vitreous hemorrhage（硝子体出血） は、視力にも生命にも予後が悪い¹。

性的虐待と眼

性的虐待sexual abuse 性的虐待（sexual abuse）sexual abuse（性的虐待） を示しうる眼の所見が、成人型封入体結膜炎 inclusion conjunctivitis封入体結膜炎（inclusion conjunctivitis） inclusion conjunctivitis（封入体結膜炎）である。

⚠️ 年少児に成人型封入体結膜炎 inclusion conjunctivitis 封入体結膜炎（inclusion conjunctivitis） inclusion conjunctivitis（封入体結膜炎） を見たら、性的虐待sexual abuse 性的虐待（sexual abuse）sexual abuse（性的虐待） を受けていないかを考える。

💡 新生児のクラミジア結膜炎は、出生時に産道で感染する新生児眼炎ophthalmia neonatorum新生児眼炎（ophthalmia neonatorum）ophthalmia neonatorum（新生児眼炎）で、虐待とは別に考える（小児の赤目）。年齢と発症時期で、産道感染intrapartum transmission 産道感染（intrapartum transmission）intrapartum transmission（産道感染） か、それ以後の感染かを見分ける。

まとめ

• 小児虐待child abuse 小児虐待（child abuse）child abuse（小児虐待） は、国連の児童の権利に関する条約で、身体的・精神的な暴力、傷害、ネグレクトneglectネグレクト（neglect）neglect（ネグレクト）、不当な扱い、性的虐待sexual abuse 性的虐待（sexual abuse）sexual abuse（性的虐待） を含む搾取と定義される。型は心理的虐待 emotional abuse心理的虐待（emotional abuse） emotional abuse（心理的虐待）・性的虐待sexual abuse性的虐待（sexual abuse）sexual abuse（性的虐待）・ネグレクトneglectネグレクト（neglect）neglect（ネグレクト）・身体的虐待physical abuse身体的虐待（physical abuse）physical abuse（身体的虐待）・搾取。
• 虐待を疑った医師 medical doctor 医師（medical doctor） medical doctor（医師） には通告の法的義務 legal obligation 法的義務（legal obligation） legal obligation（法的義務） がある（米国・カナダ・ハンガリー・日本）。通告の条件は確信ではなく疑いで、調査は専門家 expert 専門家（expert） expert（専門家） と当局が行う。
• 疑う手掛かり：年齢、食い違う・無い説明、受診の遅れ、発達と合わない外傷、不自然な親子関係、傷と説明の不釣り合い、危険な生活環境。
• 直接の暴力による眼の損傷：眼窩周囲 periorbital 眼窩周囲（periorbital） periorbital（眼窩周囲） の皮下出血、結膜下出血subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage）subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） （首を絞められても出る）、前房出血、白内障cataract白内障（cataract）cataract（白内障）・水晶体偏位ectopia lentis水晶体偏位（ectopia lentis）ectopia lentis（水晶体偏位）、眼内出血、素因の無い裂孔原性網膜剥離 rhegmatogenous retinal detachment裂孔原性網膜剥離（rhegmatogenous retinal detachment） rhegmatogenous retinal detachment（裂孔原性網膜剥離）、乳頭の腫脹・蒼白。
• 虐待による頭部外傷abusive head trauma 虐待による頭部外傷（abusive head trauma）abusive head trauma（虐待による頭部外傷） は、多くが生後12か月未満、ほぼ全員が5歳未満。泣きやまない乳児への苛立ちから、頭と首の速い前屈 anteflexion前屈（anteflexion） anteflexion（前屈）・後屈・回旋が繰り返される。両側の硬膜下血腫 subdural hematoma, SDH硬膜下血腫（subdural hematoma, SDH） subdural hematoma, SDH（硬膜下血腫）、くも膜下出血subarachnoid hemorrhageくも膜下出血（subarachnoid hemorrhage）subarachnoid hemorrhage（くも膜下出血）、脳浮腫・虚血・挫傷contusion 挫傷（contusion）contusion（挫傷） （後に萎縮）、びまん性の軸索損傷 axonal injury軸索損傷（axonal injury） axonal injury（軸索損傷）。外表所見と前眼部 anterior segment 前眼部（anterior segment） anterior segment（前眼部） は正常なことが多い。
• 網膜出血retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage）retinal hemorrhage（網膜出血） は約85%。多層性（神経線維層nerve fiber layer神経線維層（nerve fiber layer）nerve fiber layer（神経線維層）・網膜内・内境界膜internal limiting membrane 内境界膜（internal limiting membrane）internal limiting membrane（内境界膜） 下・網膜前・網膜下）で、後極posterior pole 後極（posterior pole）posterior pole（後極） に多いが周辺部まで広がり、多くは両眼。硝子体出血vitreous hemorrhage 硝子体出血（vitreous hemorrhage）vitreous hemorrhage（硝子体出血） は二次的で数日で濃くなりうる。黄斑周囲の全層のひだと外傷性 traumatic 外傷性（traumatic） traumatic（外傷性） 網膜分離 retinoschisis 網膜分離（retinoschisis） retinoschisis（網膜分離） （血液を入れた空洞）が特徴的。網膜裂孔retinal tear網膜裂孔（retinal tear）retinal tear（網膜裂孔）・剥離はまれ。出血の時期は正確には決められない。
• 眼科医は散瞳 mydriasis散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳）・倒像鏡indirect ophthalmoscope 倒像鏡（indirect ophthalmoscope）indirect ophthalmoscope（倒像鏡） で周辺部まで見て、数・範囲・型・層・左右を記録し、多職種チームmultidisciplinary team 多職種チーム（multidisciplinary team）multidisciplinary team（多職種チーム） へ伝える。断定はせず、医学的な所見の記録と通告に徹する。
• 鑑別：出生時出血（多くは生後2週、遅くとも1か月で消える。吸引分娩vacuum extraction 吸引分娩（vacuum extraction）vacuum extraction（吸引分娩） で多い）、事故（まれで後極 posterior pole 後極（posterior pole） posterior pole（後極） に限られる）、凝固異常、白血病、貧血、高血圧、急激な頭蓋内圧亢進、髄膜炎、グルタル酸尿症、未熟児網膜症retinopathy of prematurity, ROP未熟児網膜症（retinopathy of prematurity, ROP）retinopathy of prematurity, ROP（未熟児網膜症）。心肺蘇生cardiopulmonary resuscitation (CPR) 心肺蘇生（cardiopulmonary resuscitation (CPR)）cardiopulmonary resuscitation (CPR)（心肺蘇生） で広範な出血は起こらない。
• 広範な網膜出血 retinal hemorrhage 網膜出血（retinal hemorrhage） retinal hemorrhage（網膜出血） ＋ひだ・網膜分離retinoschisis 網膜分離（retinoschisis）retinoschisis（網膜分離） ＋頭蓋内出血 intracranial hemorrhage (intracranial bleeding) 頭蓋内出血（intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)） intracranial hemorrhage (intracranial bleeding)（頭蓋内出血） で他の説明が無ければ、虐待による頭部外傷abusive head trauma 虐待による頭部外傷（abusive head trauma）abusive head trauma（虐待による頭部外傷） を確信をもって診断できる。
• 約30%が死亡し、生存者survivor 生存者（survivor）survivor（生存者） の多くに障害が残る。視力障害の最多原因は皮質の損傷、次が視神経萎縮 optic atrophy視神経萎縮（optic atrophy） optic atrophy（視神経萎縮）。
• 年少児の成人型封入体結膜炎 inclusion conjunctivitis 封入体結膜炎（inclusion conjunctivitis） inclusion conjunctivitis（封入体結膜炎） （クラミジア D〜K 型）は性的虐待 sexual abuse 性的虐待（sexual abuse） sexual abuse（性的虐待） を考える手掛かり。新生児の産道感染 intrapartum transmission 産道感染（intrapartum transmission） intrapartum transmission（産道感染） とは分けて考える。