左心不全

🧠 全体像：左心不全 Left-sided heart failure / LHF 左心不全（Left-sided heart failure / LHF） Left-sided heart failure / LHF（左心不全） の本質は「左室が血液を送り出せない」ことで、その障害が収縮機能そのものの低下（HFrEFHFrEF, heart failure with reduced ejection fraction）か、硬くなって十分に満たせないこと（HFpEFHFpEF, heart failure with preserved ejection fraction）かで原因も肥大パターンも異なる。どちらの経路でも最終的に肺循環 pulmonary circulation 肺循環（pulmonary circulation） pulmonary circulation（肺循環） へ圧が逆流することが、症状の中心が呼吸困難系である理由を説明する。

flowchart TD
    A["原因（冠動脈疾患/心筋梗塞・弁膜症・高血圧）"] --> B["左室への圧・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='volume overload'>容量負荷</span>"]
    B --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='contractility'>収縮性</span>の低下（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heart failure with reduced ejection fraction'>HFrEF</span>）<br>または<span class='jp-term jp-term-diagram' title='diastolic dysfunction'>拡張障害</span>（<span class='jp-term jp-term-diagram' title='heart failure with preserved ejection fraction'>HFpEF</span>）"]
    C --> D["前方拍出量の低下＋後方への圧の逆流"]
    D --> E["肺うっ血<br>呼吸困難・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='orthopnea'>起坐呼吸</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='paroxysmal nocturnal dyspnea'>発作性夜間呼吸困難</span>"]

概念

左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全） は、左室が酸素化された血液を肺から全身へ送り出す能力を失うときに起こる。圧が肺循環 pulmonary circulation 肺循環（pulmonary circulation） pulmonary circulation（肺循環） へ逆流 → 肺うっ血。

2つの病態生理学的な型

⚠️ LVEFによる区分は版によって違う。 ESC 2021年版はHFrEF（40%以下）・HFmrEF（41〜49%）・HFpEF（50%以上）の3区分だったが、現行の2026年版はHFmrEFを廃止し、HFrEFを「LVEF 50%未満で心不全の症状・徴候があるもの」、HFpEFを「LVEF 50%以上で症状・徴候があり、左室拡張障害 diastolic dysfunction拡張障害（diastolic dysfunction） diastolic dysfunction（拡張障害）・充満圧filling pressure 充満圧（filling pressure）filling pressure（充満圧） 上昇の客観的 objective 客観的（objective） objective（客観的） 証拠を伴うもの」とする2区分に改めた¹。改訂の理由と普遍的定義との関係は心不全の病態機序を参照。

原因

• 冠動脈疾患・心筋梗塞（収縮性contractility 収縮性（contractility）contractility（収縮性） 筋の喪失）。
• 弁膜症。
• 高血圧 — 左室が後負荷 afterload 後負荷（afterload） afterload（後負荷） の増加に抗して働く → 肥大 → 弾性喪失neutrophil elastase弾性喪失（neutrophil elastase）neutrophil elastase（弾性喪失） → 最終的なポンプ不全 pump failureポンプ不全（pump failure） pump failure（ポンプ不全）。

肥大のパターン：

• 求心性 — 圧 負荷（高血圧、大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄））：壁厚増、内腔縮小。
• 遠心性 — 容量 負荷（大動脈弁・僧帽弁閉鎖不全mitral regurgitation僧帽弁閉鎖不全（mitral regurgitation）mitral regurgitation（僧帽弁閉鎖不全））：拡張、内腔拡大、相対的壁厚は正常。

臨床像

• 肺うっ血： 呼吸困難（労作時、起坐呼吸orthopnea起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸）、発作性夜間呼吸困難paroxysmal nocturnal dyspnea発作性夜間呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）paroxysmal nocturnal dyspnea（発作性夜間呼吸困難））、咳。起坐呼吸orthopnea 起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸） は肺の圧上昇とうっ血の重さを反映し、発作性夜間呼吸困難paroxysmal nocturnal dyspnea 発作性夜間呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）paroxysmal nocturnal dyspnea（発作性夜間呼吸困難） はより高度な肺胞浮腫 alveolar edema 肺胞浮腫（alveolar edema） alveolar edema（肺胞浮腫） を伴ううっ血を意味し予後不良と関連する²。急性期は肺胞内への体液漏出による肺水腫、慢性期は反復する微小出血 microhemorrhage 微小出血（microhemorrhage） microhemorrhage（微小出血） とヘモジデリン hemosiderin ヘモジデリン（hemosiderin） hemosiderin（ヘモジデリン） を貪食したマクロファージ（心不全細胞heart failure cells心不全細胞（heart failure cells）heart failure cells（心不全細胞））の沈着・間質線維化interstitial fibrosis 間質線維化（interstitial fibrosis）interstitial fibrosis（間質線維化） による褐色硬化brown induration of lung褐色硬化（brown induration of lung）brown induration of lung（褐色硬化）を呈する。ただし心不全細胞 heart failure cells 心不全細胞（heart failure cells） heart failure cells（心不全細胞） と同じヘモジデリン貪食マクロファージ hemosiderin-laden macrophage ヘモジデリン貪食マクロファージ（hemosiderin-laden macrophage） hemosiderin-laden macrophage（ヘモジデリン貪食マクロファージ） は心不全に特異的ではない。特発性肺線維症idiopathic pulmonary fibrosis, IPF 特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis, IPF）idiopathic pulmonary fibrosis, IPF（特発性肺線維症） 103例の検討では、気管支肺胞洗浄液bronchoalveolar lavage (BAL) 気管支肺胞洗浄液（bronchoalveolar lavage (BAL)）bronchoalveolar lavage (BAL)（気管支肺胞洗浄液） 中のヘモジデリン貪食マクロファージ hemosiderin-laden macrophage ヘモジデリン貪食マクロファージ（hemosiderin-laden macrophage） hemosiderin-laden macrophage（ヘモジデリン貪食マクロファージ） の比率が右心カテーテル right heart catheterization 右心カテーテル（right heart catheterization） right heart catheterization（右心カテーテル） で測った肺動脈圧 pulmonary artery pressure肺動脈圧（pulmonary artery pressure） pulmonary artery pressure（肺動脈圧）・肺血管抵抗pulmonary vascular resistance 肺血管抵抗（pulmonary vascular resistance）pulmonary vascular resistance（肺血管抵抗） と相関しており、肺血管圧pulmonary vascular pressure 肺血管圧（pulmonary vascular pressure）pulmonary vascular pressure（肺血管圧） が上がる間質性肺疾患 interstitial lung disease, ILD 間質性肺疾患（interstitial lung disease, ILD） interstitial lung disease, ILD（間質性肺疾患） でも出現する³。
• 倦怠Malaise倦怠（Malaise）Malaise（倦怠）、（右心不全を合併すれば）末梢浮腫 peripheral edema末梢浮腫（peripheral edema） peripheral edema（末梢浮腫）。経過とともに心拡大 cardiomegaly心拡大（cardiomegaly） cardiomegaly（心拡大）、不整脈、心原性ショックcardiogenic shock, CS心原性ショック（cardiogenic shock, CS）cardiogenic shock, CS（心原性ショック）。
• 診断： 心電図、心エコー（EF）、冠動脈造影coronary angiography冠動脈造影（coronary angiography）coronary angiography（冠動脈造影）、心臓MRIcardiac MRI心臓MRI（cardiac MRI）cardiac MRI（心臓MRI）。
• 治療（ESC 2026年版）： LVEFを問わず、症状のある心不全にはダパグリフロジンdapagliflozinダパグリフロジン（dapagliflozin）dapagliflozin（ダパグリフロジン）・エンパグリフロジンempagliflozinエンパグリフロジン（empagliflozin）empagliflozin（エンパグリフロジン）（SGLT2SGLT2（sodium-glucose cotransporter 2）阻害薬）とミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 mineralocorticoid receptor antagonist, MRA ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（mineralocorticoid receptor antagonist, MRA） mineralocorticoid receptor antagonist, MRA（ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬） （MRA。スピロノラクトンspironolactoneスピロノラクトン（spironolactone）spironolactone（スピロノラクトン）など）を推奨し（Class I）、うっ血にはループ利尿薬 loop diuretics ループ利尿薬（loop diuretics） loop diuretics（ループ利尿薬） （フロセミドfurosemideフロセミド（furosemide）furosemide（フロセミド）など）を体液量 body fluid volume 体液量（body fluid volume） body fluid volume（体液量） に応じて調整する。HFrEFではさらにβ遮断薬（ビソプロロールbisoprololビソプロロール（bisoprolol）bisoprolol（ビソプロロール）・カルベジロールcarvedilolカルベジロール（carvedilol）carvedilol（カルベジロール）など）と、ACEACE（angiotensin-converting enzyme）阻害薬（エナラプリルenalaprilエナラプリル（enalapril）enalapril（エナラプリル）など）またはARNI（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI) アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI)）angiotensin receptor-neprilysin inhibitor (ARNI)（アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬） ＝サクビトリルsacubitrilサクビトリル（sacubitril）sacubitril（サクビトリル）・バルサルタンvalsartan バルサルタン（valsartan）valsartan（バルサルタン） 配合剤）を用いる（Class I。どちらも忍容 tolerability 忍容（tolerability） tolerability（忍容） できなければアンジオテンシン angiotensin アンジオテンシン（angiotensin） angiotensin（アンジオテンシン） II受容体拮抗薬＝ARBARB（angiotensin II receptor blocker））。ジゴキシンなどの強心配糖体 cardiac glycosides 強心配糖体（cardiac glycosides） cardiac glycosides（強心配糖体） は、LVEF 40%以下で最適な基礎治療を行っても症状が残るHFrEFに追加を考慮する位置づけである（Class IIa）¹。

💡 なぜこれらの薬が効くのか： 心拍出量が落ちると、代償としてレニン–アンジオテンシン angiotensin アンジオテンシン（angiotensin） angiotensin（アンジオテンシン） –アルドステロン系と交感神経系 sympathetic nervous system 交感神経系（sympathetic nervous system） sympathetic nervous system（交感神経系） が持続的に活性化し、体液貯留fluid retention体液貯留（fluid retention）fluid retention（体液貯留）・血管収縮・心筋の線維化と肥大（リモデリング）を進めて心不全そのものを悪化させる。ACE阻害薬・ARNI・MRA・β遮断薬はこの悪循環を断って入院・死亡を減らす基礎治療で、うっ血を取って症状を和らげる利尿薬とは役割が違う。

💡 ポイント： 左心不全Left-sided heart failure / LHF左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全） → 肺うっ血（呼吸困難、起坐呼吸orthopnea起坐呼吸（orthopnea）orthopnea（起坐呼吸）、発作性夜間呼吸困難paroxysmal nocturnal dyspnea発作性夜間呼吸困難（paroxysmal nocturnal dyspnea）paroxysmal nocturnal dyspnea（発作性夜間呼吸困難）、咳）。収縮性contractility収縮性（contractility）contractility（収縮性） ＝ HFrEF（EF低下、拡張・薄い左室）と拡張性diastolic拡張性（diastolic）diastolic（拡張性） ＝ HFpEF（硬い左室、EF保持）。原因：冠動脈疾患/心筋梗塞、高血圧、弁膜症。求心性肥大 ＝ 圧負荷pressure overload 圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷） （高血圧/大動脈弁狭窄aortic stenosis大動脈弁狭窄（aortic stenosis）aortic stenosis（大動脈弁狭窄））、遠心性 ＝ 容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷）。治療はSGLT2阻害薬＋MRA（LVEFを問わず）、HFrEFではβ遮断薬＋ACE阻害薬/ARNIを加える（ESC 2026）。

まとめ

• 左心不全Left-sided heart failure / LHF 左心不全（Left-sided heart failure / LHF）Left-sided heart failure / LHF（左心不全） は左室が全身へ血液を送り出せなくなる状態で、圧が肺循環 pulmonary circulation 肺循環（pulmonary circulation） pulmonary circulation（肺循環） へ逆流し肺うっ血を来す。
• 収縮性contractility 収縮性（contractility）contractility（収縮性） （HFrEF、EF低下、拡張・薄い左室）と拡張性 diastolic 拡張性（diastolic） diastolic（拡張性） （HFpEF、硬い左室、EF保持）の2型に分かれる。ESC 2026年版の境界はLVEF 50%で、旧版のHFmrEF（41〜49%）は廃止された。
• 原因は冠動脈疾患・心筋梗塞、弁膜症、高血圧が中心。高血圧では求心性肥大 concentric hypertrophy 求心性肥大（concentric hypertrophy） concentric hypertrophy（求心性肥大） （圧負荷pressure overload圧負荷（pressure overload）pressure overload（圧負荷））、弁閉鎖不全valvular insufficiency 弁閉鎖不全（valvular insufficiency）valvular insufficiency（弁閉鎖不全） では遠心性肥大 eccentric hypertrophy 遠心性肥大（eccentric hypertrophy） eccentric hypertrophy（遠心性肥大） （容量負荷volume overload容量負荷（volume overload）volume overload（容量負荷））を来す。
• 治療はLVEFを問わずSGLT2阻害薬とMRAが基本で、HFrEFではβ遮断薬とACE阻害薬またはARNIを加える。ジゴキシンはLVEF 40%以下で症状が残るHFrEFへの追加薬（ESC 2026）。