ニコランジル

🧠 全体像：ニコランジルは、ニコチン酸nicotinic acid ニコチン酸（nicotinic acid）nicotinic acid（ニコチン酸） アミドに硝酸 nitric acid 硝酸（nitric acid） nitric acid（硝酸） 基をもつ構造の抗狭心症薬 Antianginal drugs 抗狭心症薬（Antianginal drugs） Antianginal drugs（抗狭心症薬） で、硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） と同じcGMP経路による血管拡張と、ATP感受性KチャネルATP-sensitive potassium channel ATP感受性Kチャネル（ATP-sensitive potassium channel）ATP-sensitive potassium channel（ATP感受性Kチャネル） を開く作用の二つを併せもつ。冠動脈を拡張し、心収縮力myocardial contractility 心収縮力（myocardial contractility）myocardial contractility（心収縮力） には直接作用 direct action 直接作用（direct action） direct action（直接作用） しない。日本では「狭心症」に広く用いられるが、英国では第一選択で不十分か使えない安定狭心症 stable angina 安定狭心症（stable angina） stable angina（安定狭心症） に限る二次的な位置づけである。⚠️ PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）・リオシグアトriociguat リオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト） とは併用禁忌 contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination） contraindicated combination（併用禁忌）で、口腔・消化管・肛門・眼・皮膚などの潰瘍を起こしうる点が最大の注意である。¹²

薬効群の中での位置づけ

慢性冠症候群chronic coronary syndrome (stable angina) 慢性冠症候群（chronic coronary syndrome (stable angina)）chronic coronary syndrome (stable angina)（慢性冠症候群） の抗狭心症薬 Antianginal drugs 抗狭心症薬（Antianginal drugs） Antianginal drugs（抗狭心症薬） は、血行動態を動かす薬と代謝を変える薬に分けて組み合わせる。

欧州心臓病学会European Society of Cardiology, ESC 欧州心臓病学会（European Society of Cardiology, ESC）European Society of Cardiology, ESC（欧州心臓病学会） （ESC）2024年版は、症状が残る場合の追加薬としてニコランジルまたはトリメタジジン trimetazidine トリメタジジン（trimetazidine） trimetazidine（トリメタジジン） を考慮してよいとする（クラスIIb）。詳細は虚血性心疾患ischemic heart disease (IHD) 虚血性心疾患（ischemic heart disease (IHD)）ischemic heart disease (IHD)（虚血性心疾患） の薬物療法を参照。

機序

flowchart TD
    A["ニコランジルを<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oral'>経口投与</span>"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='nitric acid'>硝酸</span>基からの作用<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='guanylate cyclase'>グアニル酸シクラーゼ</span>活性化"]
    A --> C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ATP-sensitive potassium channel'>ATP感受性Kチャネル</span>の開口"]
    B --> D["細胞内のcGMPが増加"]
    D --> E["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='venodilation'>静脈拡張</span>で前負荷が減る<br>冠動脈も拡張"]
    C --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vascular smooth muscle'>血管平滑筋</span>が過分極"]
    F --> G["動脈拡張で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='afterload'>後負荷</span>が減る<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='coronary vasospasm'>冠血管攣縮</span>を抑える"]
    E --> H["心筋の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='oxygen demand'>酸素需要</span>が減り<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='myocardial oxygen supply'>酸素供給</span>が保たれる"]
    G --> H

Kチャネル開口は虚血プレコンディショニング ischemic preconditioning 虚血プレコンディショニング（ischemic preconditioning） ischemic preconditioning（虚血プレコンディショニング） に似た心保護 cardioprotection 心保護（cardioprotection） cardioprotection（心保護） 作用にも関わると考えられている。正常な冠動脈と狭窄部位の双方を拡張し、盗血現象steal phenomenon 盗血現象（steal phenomenon）steal phenomenon（盗血現象） は伴わない。² 日本の添付文書は、冠血管拡張はcGMPの増加、冠血流coronary blood flow 冠血流（coronary blood flow）coronary blood flow（冠血流） 増加と冠攣縮 coronary vasospasm 冠攣縮（coronary vasospasm） coronary vasospasm（冠攣縮） の抑制は過分極などが関わるとしている。¹ IONA試験でスルホニル尿素薬 sulfonylurea スルホニル尿素薬（sulfonylurea） sulfonylurea（スルホニル尿素薬） の使用者が除外されたのは、同薬がKチャネルを閉じて作用を弱めうるためとされる。²

薬物動態

適応

1. 狭心症（日本。国内の一般臨床試験 clinical trial (clinical study) 臨床試験（clinical trial (clinical study)） clinical trial (clinical study)（臨床試験） 21報で、各種狭心症の有効率は全体で72.2％、安静狭心症94.3％、異型狭心症Prinzmetal angina 異型狭心症（Prinzmetal angina）Prinzmetal angina（異型狭心症） 73.0％であった）¹
2. 安定狭心症stable angina 安定狭心症（stable angina）stable angina（安定狭心症） のうち、第一選択のβ遮断薬・カルシウム拮抗薬calcium channel blockers カルシウム拮抗薬（calcium channel blockers）calcium channel blockers（カルシウム拮抗薬） で十分にコントロールできない、または禁忌・不耐の成人（英国）²

IONA試験では、標準的な抗狭心症 antianginal 抗狭心症（antianginal） antianginal（抗狭心症） 治療への追加で、冠動脈疾患死・非致死的心筋梗塞・心臓性胸痛cardiac chest pain 心臓性胸痛（cardiac chest pain）cardiac chest pain（心臓性胸痛） による入院の複合エンドポイント composite endpoint 複合エンドポイント（composite endpoint） composite endpoint（複合エンドポイント） が減った（ハザード比hazard ratio ハザード比（hazard ratio）hazard ratio（ハザード比） 0.83）。一方、冠動脈疾患死または非致死的心筋梗塞だけでは有意差がなかった。³

用法・用量

日本では成人1日量15 mgを3回に分割して経口投与 oral 経口投与（oral） oral（経口投与） し、症状により増減する。高齢者は少量から始める。¹ 英国では1回10 mgを1日2回から始め、必要に応じて最大1回40 mgを1日2回まで増やす。頭痛を起こしやすい患者は1回5 mgから始め、高齢者は最小有効量 effective dose 有効量（effective dose） effective dose（有効量） を用いる。²

禁忌・注意

• PDE5阻害薬PDE5 inhibitors PDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬） （シルデナフィルsildenafilシルデナフィル（sildenafil）sildenafil（シルデナフィル）・バルデナフィルvardenafilバルデナフィル（vardenafil）vardenafil（バルデナフィル）・タダラフィルtadalafilタダラフィル（tadalafil）tadalafil（タダラフィル））・可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬soluble guanylate cyclase stimulator 可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬（soluble guanylate cyclase stimulator）soluble guanylate cyclase stimulator（可溶性グアニル酸シクラーゼ刺激薬） （リオシグアトriociguatリオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト））の投与中は禁忌（日英とも）。どちらもcGMPを増やす系統で、併用すると降圧作用 antihypertensive effect 降圧作用（antihypertensive effect） antihypertensive effect（降圧作用） が強まり重い血圧低下を起こす。投与前にこれらの薬を服用していないことを確認し、投与中・投与後も服用しないよう指導する。¹
• 英国SmPCは、過敏症、ショック（心原性cardiogenic 心原性（cardiogenic）cardiogenic（心原性） を含む）、高度の低血圧、充満圧filling pressure 充満圧（filling pressure）filling pressure（充満圧） の低い左室機能不全 left ventricular dysfunction左室機能不全（left ventricular dysfunction） left ventricular dysfunction（左室機能不全）、循環血液量減少hypovolemia循環血液量減少（hypovolemia）hypovolemia（循環血液量減少）、急性肺水腫acute pulmonary edema 急性肺水腫（acute pulmonary edema）acute pulmonary edema（急性肺水腫） も禁忌とする²。日本の添付文書の禁忌は上の1項目のみで、国による差が大きい。
• 潰瘍が出たら中止する。消化管の潰瘍は同じ患者の複数の部位に生じ、治療抵抗性で、中止でしか治らないことが多い。開始直後から数年後まで、いつでも出うる。憩室疾患の患者は瘻孔・穿孔の危険が高く、アスピリン・NSAIDsの併用は消化管出血、副腎皮質ステロイドの併用は消化管穿孔の報告があるため注意する。眼の潰瘍（角膜）にも注意し、症状を患者に説明して観察する。²
• 緑内障の患者では眼圧 intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure） intraocular pressure（眼圧） が上がるおそれがある（日本）。¹
• 妊婦には投与しないことが望ましい（日英とも）。¹²
• 高カリウム血症Hyperkalemia高カリウム血症（Hyperkalemia）Hyperkalemia（高カリウム血症）：重い高カリウム血症 Hyperkalemia 高カリウム血症（Hyperkalemia） Hyperkalemia（高カリウム血症） が極めてまれに報告されており、カリウムを上げる他の薬との併用では、特に中等度〜高度の腎障害患者で注意する。²

副作用

1. 頭痛：最も多い。日本の添付文書では3％以上、英国SmPCでは30％超で、治療開始数日に多い。低用量から始めて漸増すると減る。硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） と同じ血管拡張による拍動性 pulsatile 拍動性（pulsatile） pulsatile（拍動性） の頭痛で、強ければ減量か中止する。¹²
2. 潰瘍：口内・舌・肛門・消化管（日本の重大な副作用）に加え、角膜・結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜）・皮膚・性器にも報告されている。¹²
3. 肝機能障害liver dysfunction肝機能障害（liver dysfunction）liver dysfunction（肝機能障害）・黄疸、血小板減少（日本の重大な副作用。頻度不明）。¹
4. めまい、顔面紅潮facial flushing顔面紅潮（facial flushing）facial flushing（顔面紅潮）、動悸palpitations動悸（palpitations）palpitations（動悸）、血圧低下、悪心・嘔吐、血中カリウム上昇。英国SmPCでは第3・第6脳神経麻痺 cranial nerve palsy 脳神経麻痺（cranial nerve palsy） cranial nerve palsy（脳神経麻痺） （頭痛を伴うことが多い）も挙がっている。¹²

まとめ

• ニコランジルは、硝酸薬nitrates 硝酸薬（nitrates）nitrates（硝酸薬） と同じcGMP経路とKチャネル開口の二つの機序をもつ抗狭心症薬 Antianginal drugs 抗狭心症薬（Antianginal drugs） Antianginal drugs（抗狭心症薬） で、冠動脈を拡張し心収縮力 myocardial contractility 心収縮力（myocardial contractility） myocardial contractility（心収縮力） には作用しない。
• 日本では狭心症に広く、英国では第一選択で不十分な安定狭心症 stable angina 安定狭心症（stable angina） stable angina（安定狭心症） の二次治療 second-line therapy 二次治療（second-line therapy） second-line therapy（二次治療） に用いる。ESC 2024ではクラスIIbの追加薬。
• PDE5阻害薬PDE5 inhibitorsPDE5阻害薬（PDE5 inhibitors）PDE5 inhibitors（PDE5阻害薬）・リオシグアトriociguat リオシグアト（riociguat）riociguat（リオシグアト） と併用禁忌 contraindicated combination併用禁忌（contraindicated combination） contraindicated combination（併用禁忌）。潰瘍（口腔・消化管・肛門・眼・皮膚）は治療抵抗性で、出たら中止する。
• 最も多い副作用は頭痛で、低用量から漸増すると減る。