C4: Antifungal agents

💡 覚え方：抗真菌薬 / Easy classification

🧠 抗真菌薬は**「真菌のどこを壊すか」で覚える：
①細胞膜ergosterolを作らせない（azoles / terbinafine）・②ergosterolに穴を開ける（polyenes）・③細胞壁β-glucanを作らせない（echinocandins）・④DNA/RNA合成を止める（flucytosine）**。

⭐語尾：「-conazole」＝azole（ergosterol合成↓）、「-fungin」＝echinocandin（細胞壁↓）。重症真菌症はamphotericin B、Aspergillusはvoriconazole、Candida侵襲症はechinocandinをまず思い出す。

🅰️ ①Azoles：ergosterol合成を止める（14α-demethylase阻害）

真菌CYP450（lanosterol 14α-demethylase）阻害 → ergosterol↓ → 細胞膜が弱くなる

■ Imidazole系：主に外用

• clotrimazole / クロトリマゾール — 外用：皮膚カンジダ・白癬など
• (isoconazol) / イソコナゾール — 外用：皮膚真菌症

■ Triazole系：全身性/深在性真菌症

• fluconazole / フルコナゾール — Candida、Cryptococcus髄膜炎など｜💡Candidaに強いがAspergillusには弱い
• itraconazole / イトラコナゾール — Aspergillus、Histoplasma、爪白癬など
• voriconazole / ボリコナゾール — 💡侵襲性Aspergillus第一選択｜⚠️視覚異常・肝障害・光線過敏
• (posaconasol) / ポサコナソル — Aspergillus/Candida、免疫不全で予防
• (isovocunazonium) / イソボクナゾニウム（isavuconazonium）— prodrug → isavuconazole｜Aspergillus + Mucor｜💡QT短縮が特徴

■ Azole共通注意

• ⚠️肝毒性・CYP阻害による相互作用
• ⚠️妊娠中は注意（特に全身投与）

🅱️ ②Squalene epoxidase阻害：ergosterol合成のもっと上流を止める

• terbinafine / テルビナフィン — squalene epoxidase阻害→ergosterol↓＋squalene蓄積｜適応：皮膚糸状菌（白癬）・爪白癬
  • 💡fungicidal（殺真菌的）に働きやすい
  • ⚠️肝障害・味覚障害

🅲 ③Polyenes：ergosterolに結合して膜に穴を開ける

ergosterolに結合 → pore形成 → 内容物漏出。強力だが毒性も強い

• amphothericin B / アンフォテリシンB — ergosterol結合→膜孔形成｜適応：重症全身性真菌症、Cryptococcus髄膜炎、Leishmaniaなど
  • ⚠️腎毒性・低K/低Mg・発熱/悪寒（infusion reaction）
  • 💡「ampho-terrible」＝強いが毒性が強い
• nystatin / ナイスタチン — ergosterol結合→膜孔形成｜適応：口腔/皮膚/腸管Candida
  • 💡吸収されにくいので局所Candidaに使う

🅳 ④Echinocandins：「-fungin」＝細胞壁β-glucanを止める

β-(1,3)-D-glucan synthase阻害 → 真菌細胞壁が作れない。ヒトには細胞壁がないので選択性が高い

• caspofungin / カスポファンギン
• (micafungin) / ミカファンギン
• (anidulafungin) / アニデュラファンギン
• 適応：侵襲性Candida、Aspergillus救済/併用、発熱性好中球減少の経験的治療など
• ⚠️肝機能障害・infusion reaction
• 💡Candidaにはfungicidal、Aspergillusにはfungistatic寄り

🅴 ⑤Flucytosine：真菌の中で5-FUになる

• flucytosine / フルシトシン — 真菌内で5-fluorouracilに変換→DNA/RNA合成阻害｜適応：重症真菌症、特にCryptococcus髄膜炎でamphotericin Bと併用
  • ⚠️骨髄抑制・肝毒性
  • 💡単独では耐性化しやすいので併用が基本

⭐ 高頻度ポイント：Azoles「-conazole」＝14α-demethylase阻害→ergosterol合成↓、CYP相互作用/肝毒性。voriconazole＝Aspergillus第一選択、isavuconazole＝Aspergillus + Mucor。terbinafine＝squalene epoxidase阻害・白癬/爪白癬。amphotericin B＝ergosterolに穴・重症真菌症・腎毒性/低K低Mg。nystatin＝局所Candida。Echinocandin「-fungin」＝β-glucan synthase阻害・侵襲性Candida。flucytosine＝5-FU化・Crypto髄膜炎でAmB併用・骨髄抑制。

🔁 1枚図でまとめ / One-picture summary

flowchart TD
  R["C4: 抗真菌薬"]
  R --> A["①ergosterol合成↓"]
  R --> B["②ergosterolに穴"]
  R --> C["③細胞壁β-glucan↓"]
  R --> D["④核酸合成↓"]
  A --> A1["Azoles -conazole<br>14α-demethylase阻害<br>flu/itra/vori/posa/isavu + topical imidazoles"]
  A --> A2["terbinafine<br>squalene epoxidase阻害<br>白癬・爪白癬"]
  B --> B1["amphotericin B<br>重症真菌症・腎毒性"]
  B --> B2["nystatin<br>局所Candida"]
  C --> C1["Echinocandins -fungin<br>caspofungin/micafungin/anidulafungin<br>侵襲性Candida"]
  D --> D1["flucytosine<br>5-FU化・Crypto髄膜炎でAmB併用"]

📋 まとめ表 / Summary table

薬剤 / Drug	系統 / Class	機序 / Mechanism	適応・注意 / Notes
clotrimazole / isoconazol	①Imidazole系	14α-demethylase阻害→ergosterol↓	外用：Candida/白癬・局所感染
fluconazole	①Triazole	ergosterol合成阻害	Candida/Cryptococcus・Aspergillusには弱い
itraconazole	①Triazole	ergosterol合成阻害	Aspergillus/Histoplasma/爪白癬
voriconazole	①Triazole	ergosterol合成阻害	💡侵襲性Aspergillus第一選択・視覚異常/肝毒性
posaconasol / isovocunazonium	①広域Triazole	ergosterol合成阻害	免疫不全予防・Aspergillus/Mucor
terbinafine	②Allylamine	squalene epoxidase阻害	白癬/爪白癬・肝障害/味覚障害
amphothericin B	③Polyene	ergosterol結合→pore形成	重症全身性真菌症・⚠️腎毒性/低K低Mg/発熱悪寒
nystatin	③Polyene	ergosterol結合→pore形成	口腔/皮膚/腸管Candida・局所用
caspofungin / micafungin / anidulafungin	④Echinocandin「-fungin」	β-(1,3)-D-glucan synthase阻害	侵襲性Candida・Aspergillus救済/併用
flucytosine	⑤核酸合成阻害	真菌内で5-FU化→DNA/RNA合成阻害	Crypto髄膜炎でAmB併用・骨髄抑制/肝毒性