眼科の問診と正常所見

🧠 全体像：眼科の診察は「入室の様子を観察する → 問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） で何を探すかを決める → 前から後ろへ順に正常所見を確かめる」の3段階でできている。問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） は主訴 chief complaint 主訴（chief complaint） chief complaint（主訴） に加えて、既往の眼疾患・手術、以前の視力、眼鏡spectacles 眼鏡（spectacles）spectacles（眼鏡） やコンタクトレンズ、外傷、家族歴、全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） （糖尿病・循環器疾患・自己免疫疾患）、点眼薬、内服薬Medications 内服薬（Medications）Medications（内服薬） （とくに抗凝固薬）、薬のアレルギーを押さえる。診察は眼瞼・睫毛 → 結膜conjunctiva結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） → 角膜 → 前房anterior chamber前房（anterior chamber）anterior chamber（前房）・虹彩iris虹彩（iris）iris（虹彩） → 瞳孔と赤色反射 red reflex赤色反射（red reflex） red reflex（赤色反射） → 水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）・硝子体vitreous body硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） → 眼底の順に進み、正常所見を決まった言い回しで言えることが、異常に気づく出発点になる。

1. 診察は入室したときから始まる

患者が診察室に入ってくるときの動きを必ず観察する。とくに視力が悪い患者や失明している患者には特別な注意を払う。

💡 視力の悪い患者は、慣れない診察室で転倒や衝突の危険がある。声をかけて誘導し、椅子や細隙灯 slit-lamp 細隙灯（slit-lamp） slit-lamp（細隙灯） の位置を手で示す。入室の数秒で、どの程度見えているかのおおよその見当がつく。

2. 眼科の問診

問診の役割

眼科の問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） は患者の眼の状態を把握 grasp 把握（grasp） grasp（把握） し、経過を追うのに適している。関連する全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） があれば、より具体的で詳しい問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） を加える。問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） は対話的な過程で、患者の答えに応じて次の質問を選ぶ¹。

必ず聞く項目

⭐ 眼科の問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） で押さえる項目と、それぞれを聞く理由は次のとおりである。

米国眼科学会の成人眼科診察の診療指針は、これに加えて視機能の自己評価（見え方の需要）、サプリメントsupplement サプリメント（supplement）supplement（サプリメント） や市販薬 over-the-counter drug 市販薬（over-the-counter drug） over-the-counter drug（市販薬） を含む服薬、社会歴（職業・喫煙など）も挙げている¹。

主訴の掘り下げ

主訴chief complaint 主訴（chief complaint）chief complaint（主訴） は「いつから・片眼か両眼か・急か徐々にか・痛みや充血を伴うか」で掘り下げる。この4つで緊急度 urgency 緊急度（urgency） urgency（緊急度） と鑑別の方向がほぼ決まる。

flowchart TD
    A["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='chief complaint'>主訴</span>を聞く"] --> G{"薬品が入ったか・外傷か"}
    G -->|"薬品"| H["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='medical interview (history-taking)'>問診</span>より先に大量の水で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='eye irrigation'>洗眼</span>"]
    G -->|"外傷"| I["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='open globe injury'>開放性眼外傷</span>を否定するまで<br>眼球を圧迫しない"]
    G -->|"いいえ"| B{"突然の<span class='jp-term jp-term-diagram' title='decreased visual acuity'>視力低下</span>か"}
    B -->|"はい"| B2{"痛み・充血を伴うか"}
    B2 -->|"伴わない"| C["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal artery occlusion'>網膜動脈閉塞</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal detachment'>網膜剥離</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous hemorrhage'>硝子体出血</span>を疑う<br>直ちに眼科で評価（動脈閉塞は脳卒中に準じる）"]
    B2 -->|"伴う"| D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='acute glaucoma attack'>急性緑内障発作</span>（頭痛・悪心を伴う）・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='endophthalmitis'>眼内炎</span>・角膜炎などを疑う<br>緊急に<span class='jp-term jp-term-diagram' title='intraocular pressure'>眼圧</span>を測り<span class='jp-term jp-term-diagram' title='slit-lamp'>細隙灯</span>で診る"]
    B -->|"いいえ"| E{"<span class='jp-term jp-term-diagram' title='floaters'>飛蚊症</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='photopsia'>光視症</span>の急な増加や<br>カーテンがかかる感じがあるか"}
    E -->|"はい"| F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal tear'>網膜裂孔</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='retinal detachment'>網膜剥離</span>を疑い<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='mydriasis'>散瞳</span>して眼底周辺部まで見る"]
    E -->|"いいえ"| J["徐々に進む症状として<br>系統的に診察する"]

⚠️ 化学外傷chemical injury 化学外傷（chemical injury）chemical injury（化学外傷） は例外的に問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） より治療が先である。詳しい病歴を取る前に洗眼 eye irrigation 洗眼（eye irrigation） eye irrigation（洗眼） を始める（化学・熱・電撃electric shock (electrocution) 電撃（electric shock (electrocution)）electric shock (electrocution)（電撃） による眼外傷 ocular trauma眼外傷（ocular trauma） ocular trauma（眼外傷））。突然の無痛性視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） では網膜中心動脈central retinal artery 網膜中心動脈（central retinal artery）central retinal artery（網膜中心動脈） 閉塞を見逃さない（網膜循環retinal circulation 網膜循環（retinal circulation）retinal circulation（網膜循環） 障害）。

全身疾患：なぜ糖尿病・循環器・自己免疫なのか

全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） の眼症状 ocular symptoms (ocular manifestations) 眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)） ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状） の全体は全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） の眼症状 ocular symptoms (ocular manifestations)眼症状（ocular symptoms (ocular manifestations)） ocular symptoms (ocular manifestations)（眼症状）で扱う。

薬歴：抗凝固薬と眼に副作用を起こす薬

⭐ 内服薬Medications 内服薬（Medications）Medications（内服薬） ではとくに抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬）を確認する。眼科の手術・注射・球後麻酔retrobulbar anesthesia 球後麻酔（retrobulbar anesthesia）retrobulbar anesthesia（球後麻酔） の出血に関わるからである。ただし白内障手術 cataract surgery 白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術） では、抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） で結膜下出血 subconjunctival hemorrhage 結膜下出血（subconjunctival hemorrhage） subconjunctival hemorrhage（結膜下出血） は増えるものの、視機能を脅かす合併症や術後視力の低下が増えるという根拠はなく、根拠に基づく指針は継続を推奨し、個々の患者に合わせて判断する²。新しい経口抗凝固薬と白内障手術 cataract surgery 白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術） についてのデータはまだ乏しい²。自己判断で中止させず、処方医と相談して決める。

薬理の詳細は眼科の薬理学 pharmacology薬理学（pharmacology） pharmacology（薬理学）で扱う。

3. 正常所見は前から後ろへ

問診medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)）medical interview (history-taking)（問診） のあとは、眼を前から後ろへ順に診察する。形態の診察に先立って、視力・瞳孔・眼位ocular alignment 眼位（ocular alignment）ocular alignment（眼位） と眼球運動・眼圧intraocular pressure 眼圧（intraocular pressure）intraocular pressure（眼圧） も成人の眼科診察の基本要素であり、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） より後ろの構造は散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） して観察するのが最もよい¹。検査機器の使い方は眼科の診断法、実習での正常所見の取り方は眼球の解剖と正常な眼科診察で扱う。

flowchart TD
    A["眼瞼・睫毛<br>正常な眼瞼と睫毛"] --> B["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='conjunctiva'>結膜</span><br>透明で下の白い<span class='jp-term jp-term-diagram' title='sclera'>強膜</span>が透ける"]
    B --> C["角膜<br>透明で光沢があり表面が滑らか"]
    C --> D["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='anterior chamber'>前房</span>・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span><br>正常な深さで澄んでいる・<span class='jp-term jp-term-diagram' title='iris'>虹彩</span>は正常"]
    D --> E["瞳孔<br>中央にあり正円で<span class='jp-term jp-term-diagram' title='light reflex'>対光反応</span>あり<br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='red reflex'>赤色反射</span>は均一"]
    E --> F["<span class='jp-term jp-term-diagram' title='ocular media'>中間透光体</span><br><span class='jp-term jp-term-diagram' title='lens'>水晶体</span>と<span class='jp-term jp-term-diagram' title='vitreous body'>硝子体</span>が透明"]
    F --> G["眼底<br>乳頭は境界鮮明・平坦・色調良好<br>黄斑・血管・周辺部は正常"]

4. 部位ごとの正常所見

眼瞼と睫毛

眼瞼の病気は眼瞼疾患eyelid disease眼瞼疾患（eyelid disease）eyelid disease（眼瞼疾患）で扱う。

結膜

💡 「透明」が正常の言葉になるのは、結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） そのものに色がないからである。赤く見えれば血管の拡張か出血、黄色なら黄疸（強膜sclera 強膜（sclera）sclera（強膜） の色が透けて見える）と、下に透けるものから異常を読める。

角膜

💡 光の反射像が鋭く丸いのは、涙液層tear film 涙液層（tear film）tear film（涙液層） と角膜上皮 corneal epithelium 角膜上皮（corneal epithelium） corneal epithelium（角膜上皮） の表面が滑らかな証拠である。上皮に傷や浮腫があると反射像がにじみ、くずれる。

前房と虹彩

⭐ 前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） が浅い眼を散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） すると、閉塞隅角の発作を起こしうる。散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） 前に前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） の深さを確かめる習慣が大切である（緑内障 II）。

瞳孔と赤色反射

赤色反射red reflex赤色反射（red reflex）red reflex（赤色反射）が均一であることは、角膜から網膜までの光の通り道に大きな濁りがないことを意味する。瞳孔の検査と瞳孔不同 anisocoria 瞳孔不同（anisocoria） anisocoria（瞳孔不同） の鑑別は瞳孔反応pupillary response 瞳孔反応（pupillary response）pupillary response（瞳孔反応） と瞳孔不同 anisocoria瞳孔不同（anisocoria） anisocoria（瞳孔不同）、小児の白色瞳孔 leukocoria 白色瞳孔（leukocoria） leukocoria（白色瞳孔） は白色瞳孔leukocoria白色瞳孔（leukocoria）leukocoria（白色瞳孔）で扱う。

中間透光体：水晶体と硝子体

💡 水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） の層が淡く光るのは正常である。透明な組織でも細隙光を当てると内部の層の境界がわずかに光を散乱する。異常とするのは、光の通り道を遮る限局した濁りや色の変化である（水晶体lens 水晶体（lens）lens（水晶体） 疾患と白内障手術 cataract surgery白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術））。

眼底

細隙灯slit-lamp 細隙灯（slit-lamp）slit-lamp（細隙灯） に前置レンズを組み合わせて眼底を観察すると、細い長方形 squared-off 方形（squared-off） squared-off（方形） の光の範囲に視神経乳頭 optic disc視神経乳頭（optic disc） optic disc（視神経乳頭）・黄斑・血管が浮かび上がる。

⚠️ 網膜の周辺部は、散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） しないと見えない。飛蚊症floaters 飛蚊症（floaters）floaters（飛蚊症） や光視症 photopsia 光視症（photopsia） photopsia（光視症） の患者で「後極posterior pole 後極（posterior pole）posterior pole（後極） が正常」だけでは網膜裂孔 retinal tear 網膜裂孔（retinal tear） retinal tear（網膜裂孔） を否定できない。網膜の層構造と血行は網膜の解剖と循環、後眼部posterior segment 後眼部（posterior segment）posterior segment（後眼部） の画像検査は後眼部posterior segment 後眼部（posterior segment）posterior segment（後眼部） の解剖と画像検査で扱う。

5. 正常所見の記載例

⭐ 正常所見はひと続きの決まった言い回しで記載する。これを暗記しておくと、どの項目が「正常ではない」のかがすぐに言える。

💡 所見を「正常」とひとことで済ませず、各部位each site (each region) 各部位（each site (each region)）each site (each region)（各部位） の正常の条件（透明・光沢・滑らか・深く澄む・中央・正円・対光反応light reflex対光反応（light reflex）light reflex（対光反応）・均一・境界鮮明・同じ高さ・色調良好）を言葉にして書くことで、診察の抜けが防げる。異常があれば、その語だけを置き換えて記載する（例：「角膜は中央に白色の浸潤があり、前房蓄膿hypopyon 前房蓄膿（hypopyon）hypopyon（前房蓄膿） を伴う」）。

まとめ

• 診察は入室から始まる。歩き方や衝突、頭位、外見を観察し、視力の悪い患者・失明した患者には特別に注意する。
• 眼科の問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） は、受診理由と現在の訴え、既往の眼疾患・手術、以前の両眼の視力、眼鏡spectacles眼鏡（spectacles）spectacles（眼鏡）・コンタクトレンズ、眼外傷ocular trauma眼外傷（ocular trauma）ocular trauma（眼外傷）、家族歴、全身疾患systemic disease 全身疾患（systemic disease）systemic disease（全身疾患） （糖尿病・循環器・自己免疫）、点眼薬、内服薬Medications 内服薬（Medications）Medications（内服薬） （とくに抗凝固薬）、薬のアレルギーを押さえる。関連する全身疾患 systemic disease 全身疾患（systemic disease） systemic disease（全身疾患） があれば詳しく聞く。
• 主訴chief complaint 主訴（chief complaint）chief complaint（主訴） は発症の速さ・片眼か両眼か・痛みと充血・見え方の性質で掘り下げる。化学外傷chemical injury 化学外傷（chemical injury）chemical injury（化学外傷） は問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） より洗眼 eye irrigation 洗眼（eye irrigation） eye irrigation（洗眼） が先、突然の無痛性視力低下 decreased visual acuity 視力低下（decreased visual acuity） decreased visual acuity（視力低下） は緊急である。
• 抗凝固薬・抗血小板薬antiplatelet drugs 抗血小板薬（antiplatelet drugs）antiplatelet drugs（抗血小板薬） は白内障手術 cataract surgery 白内障手術（cataract surgery） cataract surgery（白内障手術） では原則継続する。タムスロシンtamsulosin タムスロシン（tamsulosin）tamsulosin（タムスロシン） などのα1遮断薬 alpha-1 blocker α1遮断薬（alpha-1 blocker） alpha-1 blocker（α1遮断薬） は術中虹彩緊張低下症候群 intraoperative floppy iris syndrome (IFIS)術中虹彩緊張低下症候群（intraoperative floppy iris syndrome (IFIS)） intraoperative floppy iris syndrome (IFIS)（術中虹彩緊張低下症候群）、ステロイドは白内障 cataract白内障（cataract） cataract（白内障）・眼圧上昇elevated intraocular pressure眼圧上昇（elevated intraocular pressure）elevated intraocular pressure（眼圧上昇）、ヒドロキシクロロキンhydroxychloroquine, HCQ ヒドロキシクロロキン（hydroxychloroquine, HCQ）hydroxychloroquine, HCQ（ヒドロキシクロロキン） は網膜症 retinopathy 網膜症（retinopathy） retinopathy（網膜症） の原因として問診 medical interview (history-taking) 問診（medical interview (history-taking)） medical interview (history-taking)（問診） で拾う。
• 正常所見は前から後ろへ：眼瞼・睫毛は正常、結膜conjunctiva 結膜（conjunctiva）conjunctiva（結膜） は透明、角膜は透明で光沢があり滑らか、前房anterior chamber 前房（anterior chamber）anterior chamber（前房） は深く澄む、虹彩iris 虹彩（iris）iris（虹彩） は正常、瞳孔は中央で正円・対光反応light reflex 対光反応（light reflex）light reflex（対光反応） あり、赤色反射red reflex 赤色反射（red reflex）red reflex（赤色反射） は均一、水晶体lens水晶体（lens）lens（水晶体）・硝子体vitreous body 硝子体（vitreous body）vitreous body（硝子体） は透明、乳頭は境界鮮明で平坦・色調良好、黄斑・血管・周辺部は正常。
• 散瞳mydriasis 散瞳（mydriasis）mydriasis（散瞳） 前に前房 anterior chamber 前房（anterior chamber） anterior chamber（前房） の深さを確かめ、網膜周辺部は散瞳 mydriasis 散瞳（mydriasis） mydriasis（散瞳） して観察する。